儿科医疗护理质量与医疗安全落实（儿科医疗护理质量与医疗安全落实总结）

如何 确保医疗安全，提升医疗质量的 工作计划

文案中国整理编辑：

为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全工作计划。

一、强化思想认识，持续发展：

院部首长领导下，继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每月督促科室召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为，促进我院各科室持续发展。

二、明确科室医疗、主要工作指标。

1、病床使用率≥92%

2、平均住院日≤14天

3、入院三日确诊率≥90%

4、术前平均住院日≤3

5、入出院诊断符合率≥95%

6、住院危重病人抢救成功率≥85%

7、手术前后诊断符合率≥90%

8、临床与病理诊断符合率≥90%

9、三基考核合格率100%80/100

10、门诊病历书写合格率≥90%90/100分分以上

11、甲级病案率≥90%无丙级病历

12、医疗设备仪器完好率≥90%

13、急救仪器药物完好率100%

14、抗菌素使用范围60%DDD40%,药敏80%,抗菌素限制使用率50%

15、手术250台

三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。

1、参照三级医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每月工作情况，认真评分结果与奖金挂钩。

2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医师查房，一周内主任查房，术前、术后上级医师查房、重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程记录。加强知情谈话制度管理，非手术病人入院内72小时谈话，手术前、中、后谈话，植入谈话，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈话，严格执行

医院护士长工作总结5篇

总结 都是以之一人称，从自身出发。它是单位或个人自身实践活动的反映。下面给大家分享一些关于护士长总结，更多医院护士长 工作总结 点击“ 护士长总结 ”查看。

医院护士长工作总结1

现代护理管理模式，不仅是护士对病人管理，同时更体现在护士长对护士的管理水平。

护士长必须具备较高的思想素质：护士长的思想及素质的高低将直接影响到护士的素质，在科里起到主导作用。护士长必须热爱护理专业，把病人的利益放在之一位，时刻以病人为中心，树立全心全意为病人服务的思想，对事业忠诚，实事求是，有科学的工作态度，有辛勤劳动，埋头苦干，勇于献身护理事业的精神，团结同志，搞好医护患三者的关系，共同为病人做好服务。作为护士长应保持护理人员的本色，工作中遇到不正常现象，必须以身作则，严格执行工作制度，违背各种医德医风的事情坚决不做。

护士长要不断提高理论水平：护士长如果不善于学习，及时进行护理知识的更新就无法适应目前日益发展的新业务、新技术的需要。因此必须提高理论水平：

①在工作中不断自学理论知识，参加各种业务学习，组织本科的业务讲课。

②护士长组织护理查房是提高护士长理论水平和服务能力的好 *** ，通过查房和护士口述业务理论知识和 经验 与护士共同提高。

③每日对病人进行健康 教育 知识宣教，由护士和护士长共同完成，组织专科护理 科普知识 讲座，从护理角度给护理人员和病人讲解相关知识，即提高了病人对自身疾病的治疗，对护理的了解，取得他们的配合，又提高护士长本身的理论水平。

④护士长经常检查各科护理记录单出院病例，了解医生对护理工作的意见，密切医护关系，提高业务理论水平。

医院护士长工作总结2

转眼又到了一年的年底，回望这一年来我在护士长的岗位上所做的工作，心中有很多感慨;

现将20x年以来各项工作总结如下：

一、严格管理，有效协调

一年来，在护理部和科主任的领导下，从各方面严格要求自己，在科室工作尤其是护理工作中身先士卒，大胆管理，认真落实制度，保证了科室工作稳步进行。积极配合主任做好家做好解决一些摩擦和矛盾，增强了科室凝聚力，使中家庭;

让状态下工作，也为病人营造了温馨、和谐的病区住院环境。

二、狠抓了护理业务培训

作为一个中西科，我们面临病种杂，疑难杂症多，护理专科性不强的难题。而与之对应的是：中有一名是中西其余都是西校仅了解到简单的中专科护士”培训不断深入发展，专科护士特点和优势越来越明显的今天，中业知识和发展方向，这在一程度上影响了这个群体的工作积极性和队伍的稳定性，也给病区护理工作质量带来了负面影响。

针对这一现实，我果断决定：从我做起，全员培训。采取业务讲课和业务查房相结合的方式，发动科主任和、循环、消化、神经系统的常见内科 疾病知识 进行培训，对中系统培训，甚至对一些普外科和骨科疾病的保守治疗、护理知识，也进行了培训。一年的系统培训下来，考核结果表明，护士对上述各系统常见疾病都有了全面的认识和了解，这不仅提高了她们的业务技术水平，也极大的增强了护士对自身、对科室发展的信心。此后，我又采取日常强化的方式，不断结合病房现有病例强化培训过的知识，终于打造出了一支技术过硬。

三、尝试了 文化 管理，力求做出特色

多年的护士长经历，使我深切的体会到：对于一个团队而言，规范其行为固然重要，但更重要的是要改变其思想，升华其内心世界，要让“护士长管理”这个外因，通过护士“个人素质”的"内因起作用。为此，我采取了一系列 措施 ：在护士排班表上，每周送她们一句人生、 职场 感悟;

利用早会给她们讲一些励志、哲理等小 故事 ，引发她们对人生、对事业的思索。潜移默化之中，我们中有了很大提高。我终于打造出了“我用人文知识改变护士——护士有效管理自己——护理工作质量提高”的良性链条。近几年，不仅中得风生水起，而且圆满的完成了各项工作目标。在省市历次检查中，我们中每次都迎接收费检查，没有给评议检查中，中服务，更是赢得了参检专家的肯定和赞扬。

四、注重了服务细节，提高了病人满意度

比如说，在对病人的健康教育方面，多数科室的做法是，单纯依靠护士口头宣教，但我通过长期以来的观察，发现了一个弊端：护士说得少了，内容涵盖不全，说得多了，因为时间有限，就会说得快而没有重点，这样，病人根本记不住。为此，我把入院宣教的内容列了一个提纲，作为护士口头宣教的内容，而把详细内容输入电脑，护士在做提纲挈领的宣教后，把详细的资料发于病人，这都起到很好的效果。类似的还有“鼻饲知识宣教”、“痰培养标本留取 *** ”、“尿培养标本留取注意事项”等等。这种口头和书 面相 结合的宣教 *** ，不仅有助于病人掌握，也节省了护士大量时间，因此深受大家欢迎。

五、不断 学习总结 ，提高了自身素质

俗话说，打铁还需自身硬，在认真做好科室护理管理工作的同时，我坚持学习新知识，不断总结临床护理经验，提高自身综合素质。于2021年x月参加了心理咨询师考试，望在x月份获得三级心理咨询师证书。一年来，先后在、省级杂志上发表学术论文3篇，在我院院刊上发表诗歌1篇， 散文 两篇。

六、不足之处和努力方向

尽管，回首往事，我可以毫无愧色的说：我没有虚度任何一寸光阴;

面对我的病人我的科室，我也能够坦然的说，为了你们，我一直在努力!但是，面对自己，我深知工作中还有很多的缺憾，比如，科研是护理工作前进和发展的重要动力，但我们中今还是空白;

再比如，有时候，过于严厉的要求，我甚至看到过护士的眼泪和无奈。因此，展望未来，对新的一年的护士长工作我充满了信心，作为护士长我的努力方向是：

1、力争在护理科研方面有所突破;

2、宽严结合，让自己的管理方式更加成熟。

医院护士长工作总结3

转眼间，20_年已经过去了，在院领导和护理部的带领下，我科共收治病人人次，出院病人人次，共创收入，护理费用治疗费，无重大医疗差错的发生。就这一年护理工作总结如下：

一、认真落实各项 规章制度

严格执行规章制度是提高护理质量，确保医疗安全的根本保证。

1、明确各级护理人员职责，岗位责任制和护理工作制度，如助班护士、治疗护士各尽其职，杜绝病人自换吊瓶，自拔针的不良现象。

2、坚持查对制度：(1)要求医嘱班班查对，每周护士长参加总核对至少2次，并有记录;(2)护理操作时要求三查八对，但因新近护士较多，工作经验不足，责任心不强，共发生不良事件，发生后及时上报护理部，科室组织护理不良事件的会议进行讨论，对当事人提出批评。

3、认真落实儿科护理常规，坚持填写各种信息数据登记本，但在填写医院感染监测本时仍存在不规范之处。

4、坚持床头交接班制度及晨间护理，预防了并发症的发生。

二、提高护士长管理水平

1、坚持了护士长手册的记录与考核，并根据护士长订出的适合科室的年计划、季安排、月计划，周重点进行督促实施，并监测实施效果，每月工作做一小结，以利于总结经验，开展工作。

2、坚持了护士例会制度：每月至少召开护士例会一次，内容为：传达护士长例会的会议精神，安排本周工作重点，总结上周工作中存在的优缺点，并提出相应的整改措施，向各护士长反馈护理质控检查情况，并学习护士长管理相关资料。

3、科室设立了质控小组，对护理文书，基础护理，院感工作进行督查，每月对护理质量进行检查，并及时反馈，不断提高科室管理水平。

三、加强护理人员医德医风建设

1、继续落实护士行为规范。

2、继续开展健康教育，对住院病人发放满意度调查表。

3、每月科室定期召开工休座谈会一次，征求病人意见。

四、提高护理人员业务素质

1、对在职人员进行三基培训，并组织每两月一次的理论考试，半年一次的操作考试。

2、除医院的业务学习外，科室每月至少组织业务学习1次。

3、医院5·12 护士节 举行了护理技术操作比赛，我科周思取得心肺复苏组二等奖，周恋取得无菌技术组优胜奖。

五、加强了院内感染管理

1、严格执行了院内管理领导小组制定的消毒隔离制度。

2、医院对科室进行的环境卫生学监测检查每季度均符合要求，手卫生依从性也有所提高。

3、科室坚持了每日对治疗室、静脉穿刺室，病房进行紫外线消毒，并记录，每周对紫外线灯管用酒精进行除尘处理，并记录，每两月对紫外线强度进行监测。

4、一次性用品使用后予以毁形集中处理，对可重复利用的予以含氯消毒液浸泡，并对各种消毒液浓度定期测试检查。

5、治疗室、静脉穿刺室坚持消毒液拖地每日二次，病房内定期用消毒液拖地，出院病人床单进行了终末消毒(清理床头柜，并用消毒液擦拭)。

医院护士长工作总结4

今年本着“巩固优势，稳步发展”的原则，一年来做了能上能下下几点工作：

1、兼顾新厦、主楼，全院一盘棋，尤其在新厦抓操作规范，实现输液反应“零”突破;抓查对制度，全年查堵药品质量漏洞12例、一次性物品质量漏洞29例。

2、配合股份制管理模式，抓护理质量和优秀服务，合理使用护工，保证患者基础护理到位率;强调病区环境管理，彻底杜绝了针灸科环境脏、乱、差，尿垫至处晾晒的问题。

3、从业务技能、管理理论等方面强化新厦年轻护士长的培训，使她们尽快成熟，成为管理骨干。今年通过考核评议，5名副护士长转正、3名被提升为病区副护士长。

4、加大对外宣传力度，今年主持策划了“5.12护士节”大型庆典活动，得到市级领导及护理界专家同行的赞誉;积极开拓杏苑报、每日新报、__日报、__电台、电视台等多种媒体的宣传空间，通过健康教育、 事迹 报告 会、作品展示会等形式表现护士的辛勤工作和爱心奉献。

5、注重在职职工继续教育，举办院级讲座普及面达90以上;开办新分配职工、新调 入职 工中医基础知识培训班;完成护理人员年度理论及操作考核，合格率达97.9。抓护士素质教育方面开展“尊重生命、关爱患者”教育，倡导多项捐赠活动，向血液科、心外科等患者献爱心。

6、迎接市卫生局组织的年度质控大检查，我院护理各项工作成绩达标，总分96.7，名列全市榜首。

7、个人在自我建设方面：

今年荣获“__市市级优秀护理工作者”称号;通过赴美国考察学习，带回来一些先进的管理经验，并积极总结临床经验，本年度完成成论文3篇、会 议论文 2篇及综述1篇。作为护理部主任，我特别注重自己的廉洁自律性，吃苦在前、享受在后，带病坚持工作，亲自带领科护士长、护士长巡查各岗;努力提高自己的思想认识，积极参与护理支部建设，发展更多的年轻梯队，现在队伍已经扩大到20余名，其中以年轻的临床骨干为主，使护理支部呈现一派积极向上的朝气和活力。护理工作的顺利开展和护理水平的提高，得益于以__院长为首的各位领导的正确决策和各级基层护理人员的共同努力，明年护理部要创立自己的学术期刊，提高护理学术水平，发挥中医、中西医结合护理优势，争取使我院的护理质量得到国际化认证。

医院护士长工作总结5

来到普外科担任护士长工作正值一年，送旧迎新之际，进行工作的总结和来年的计划，以作为对自己工作的 反思 和对来年的激励。20_年，在院领导和护理院长及科护士长的领导、帮助和指点下，主要做了以下工作：

一、病房护理管理

1.来到普外科工作一年，努力学习专科知识，克服业务上的不足。在抢救和病房工作人员紧张(如节假日)时，能身先士卒，直接参与病人护理。

2.按照护理质量的标准，建立各种工作常规。监控并记录各种质量指标，发现不足及时改进。运用pdca的质量改进 *** 进行楼层cqi项目实施，在实施中充分发挥护士的积极性，改进深静脉管理，促进病人评估的规范进行，改进病人的健康教育，改进交接班制度的规范执行。

3.促进病历的规范记录，定期检查，并将检查结果及时反馈给相关的护士，帮助护士改进规范进行event事件的处理和上报、讨论。

二、人员管理

在20_年，本楼层接受新调入同志__，新参加工作同志__，均能安排规范的科室岗前培训，进行认真的带教和指导，所有的新进护士均能尽快的适应工作。

1._年按照护理教育部要求，在收集了科室护士的教育需求的基础上，共安排护理查房1__，安排业务学习1__。

2.在员工激励方面，通过不断的护士及时评估反馈与季度评估相结合，帮助护士不断改进工作，并及时表扬好的行为来弘扬优良的工作风气。

3.通过授权的方式，鼓励护士参与科室管理，几乎每个护士都直接负责一项的科室管理内容，激发护士的工作积极性。

4.支持和鼓励护士的继续学习。有1__进行学历的继续教育，作为护士长，在工作安排上尽量给予方便。同时鼓励护士进行英语的学习，科室组织外科齐教授进行授课，帮助护士提高英语水平。

5.带教暂缺缺的情况下，能发挥科室护士的积极性，共同来承担学生的带教工作，各种小讲课获得了学生的好评，同时也提高了科室护士的教学能力。

6.安排__护士外出参加学 习班。

三、工作管理

1.按照医院要求，进行楼层的成本核算管理。固定了每周供应室领物数量。按照医院要求，进行收费的规范管理。规范管理科室财务和物品，定期检查。

2.进行楼层的物品放置调整，使楼层环境更整洁。

3.重申科室的排班及换班制度，促进护士按规范换班。根据病人情况，提供合适的护理人力，保证护理效果和人力的合理安排。

4.积极参加医院及护理部召开的会议，每月一次召开护士会议，将医院及护理部的工作理念和工作安排及时传达给临床护士。根据医院宗旨和目标，引导护士遵循。

5.积极促进护理部与其他部门的合作，帮助普外科主任承担一些管理工作，促进医护的协作。

6.作为交流委员会的主要成员，积极参与该委员会的活动，促进该委员会的发展。

四、自身职业发展

在有效完成病房护理管理任务的情况下，努力学习各种业务知识，在各方面提高自己的能力。

1._年取得了护理夜大本科学位证书以及汉语本科 毕业 证书。持续进行 医学英语 的课程学习。

2.完成了院内picc穿刺的培训。

3.学习计算机的运用，提高工作效率。

4.在护理部领导的安排下，参加x，外出参加学术会议__，应邀外出授课__。

5.论文书写一篇，通过实用护理的初审。

6.完成医院规定的继续教育学分，特别是积极参加各种管理课程。

新的一年，新的开始，来年将更努力的工作和学习，不负医院的培养。

明年的目标有：

1、继续 学习英语 ，明年争取在使用和口语上有很大的提高，能更流利和外国专家交流。

2、在管理的知识和技能上，有更多的进步。改进的途径有：看管理书，和其他护士长交流，参加管理的课程等等。

3、积极参加科研小组的活动，有1-2篇论文发表。

4、积极支持和参与护理部各项工作。

特别感谢护理部及科护士长给我各种成长的机会，使我不断的鞭策自己努力学习和改进自我。我将继续“享受工作，享受生活”。

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医疗质量和医疗安全管理方案

医疗质量控制方案

一、医院总体控制目标

按章操作，依法执业，提高全员素质，增强质量安全意识，强化科室及个人的自主质量管理；优质、高效、低耗，有效利用卫生资源，提高医院综合服务质量。

二、监测指标

监测指标由医疗（医技）质量与安全、护理质量、病案质量、医院感染管理、门诊质量和精神文明等部分组成，参与的部门有医务部、质控办、护理部、医院感染管理科、门诊部、审计科、人事科、党办、医技科室等。

1、各科室应执行岗位责任制，制定科室考核标准。

2、严格执行疑难、危重、死亡、术前病例讨论等医疗相关制度，诊疗、护理技术规程；各种讨论记录认真，登记完整，及时规范。

3、严格执行三级医师查房制度，科室总查房每周≥1次。

4、各临床科室认真执行合理使用抗生素及生物制品管理办法；抗生素使用率≤50%。

5、按照《安徽省病历书写规范（修订版）》书写各种医疗文书；执行卫生部《医疗机构病历管理规定》。甲级病案率≥90%，杜绝丙级病历。

6、药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%。

7、基础护理合格率≥90%。

8、医院感染现患率≤10%、医院感染现患调查实查率≥96%、消毒灭菌率100%、清洁手术切口感染率≤1.5%。

9、严格执行血液制品使用和管理规定，输血谈话签字率100%、输血适应症合格率≥90%、开展成分输血比例≥85%。

10、各科药品收入比例控制在医院定额范围内。

11、常规X线片阳性率≥50%，大型X线片阳性率≥70%；CT、MRI片检查阳性率≥70%。

12、常规X线片优级片率≥40%，废片率≤3%。

13、法定报告传染病率100%。

14、投药出门差错率≤1/1000。

15、严格执行收费标准，公示主要收费项目。

16、各科监控前三位中医病种，16项控制参数综合评价指数≥1。

17、各科合理用药监控评价前10位药品。

18、新技术项目开展100%有明确的临床指征、

19、综合满意度≥90%。

三、监控措施

重点落实首诊负责制管理、三级医师查房、危重病人管理、病例讨论管理、围手术期管理、输血管理、有创治疗操作管理、医院感染管理、病案质量管理、医疗质量督查等重点环节管理和监控。

1、环节监控

1）科自查：各科室主任、护士长、质控员按照指标逐项对各组各个人进行每季度不少于一次的考核，做出客观公正的评价，并作详细记录备查。

2）院督查：医院督察组、相关职能部门不定期随机对全院医疗（医技）质量与安全、护理质量、医院感染管理、门诊质量和精神文明等情况进行督查并现场反馈、提出整改意见。

2、终末监控

医院每季度组织一次全院性的质量检查，对医疗（医技）质量与安全、护理质量、病案质量、医院感染管理、门诊质量和精神文明建设等进行检查、总结成绩、找出差距，提出整改意见并奖惩兑现。

四、效果评价

检查总分为1000分。科室失分扣分到科室，个人失分由科室追究直接责任人；科室成绩作为科主任、护士长工作考核内容之一。每季度对质量检查情况作评估小结。并作为科室和个人的工作考核依据。

五、信息反馈及缺陷讨论

院督查结果认真记录并现场反馈；每季度的终末质量检查情况向各科室作书面反馈。对存在的医疗护理质量缺陷进行讨论，分析原因，制定改进措施，并要求有关科室限期整改。医院每季度对医疗（医技）质量与安全、护理质量、病案质量、医院感染管理、门诊质量和精神文明建设检查情况作分析、评估、总结。

六、考评奖惩

实行医疗护理质量考核量化分数与奖金挂钩制。丙级病历依据医院相关文件执行。

医疗质量管理和持续改进实施方案

医疗质量与安全是医院管理的核心。下面是我整理的2017医疗质量管理和持续改进实施方案，欢迎大家阅读!

【2017医疗质量管理和持续改进实施方案】

为深入贯彻党的十八大和十八届六中全会精神，以改革创新统领工作，加快医院发展步伐，发挥区域内中医龙头带动作用，积极打造中医有特色，西医有能力，中西结合有优势的现代化中医医院，根据区 *** 和市卫生局“十三五”规划以及本院“十三五”发展目标，经研究，决定正式启动三级中医医院创建工作。为确保创建工作扎实、有序推进，结合工作实际，制定此创建实施方案。

一、指导思想：

(一)实行全面质量管理和全程质量控制。建立患者就医从入院到出院，包括门诊医疗、病房医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确质量内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

(二)以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不断修订完善质量考核体系、考核标准。

(三)强化各种医疗核心制度的执行力度，如三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度等医院医疗质量核心制度，将每个医务人员的单体医疗行为更大限地引导到正确的诊疗方案中。

(四)质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

二、管理体系：

(一)一级管理部门：医院医疗质量管理委员会，包括：院长和医疗质量控制办公室、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会、病案管理委员会等组织。

(二)二级管理部门：各分管院长。

(三)三级管理部门：相关职能科室。医务科、护理部、院感科、药剂科、设备科、信息科、综合科。

(四)四级管理部门：各科室负责人及科室医疗质量控制员。

其职责分述如下：

(一)一级管理部门职责：

1、医疗质量管理委员会职责：

(1)教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，落实“以病人为中心”的措施，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。

(2)审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。

(3)掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况。及时制定措施，不断提高医疗护理质量。

(4)对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。

(5)定期向全院通报重大医疗、护理质量情况、医院感染质量情况和处理决定。

(6)对院内有关医疗管理的体制变动，质量措施的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。

2、医疗质量控制办公室职责：

(1)接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。

(2)定期组织会议收集科室主任和质控小组反馈医疗质量问题

(3)抽查各科室住院环节质量，向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报提出干预措施

(4)收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。

(5)每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。

3、医院感染管理委员会职责：

(1)认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。

(2)根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。

(3)研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。

(4)研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。

(5)研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。

(6)建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。

(7)根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。

(8)其他有关医院感染管理的重要事宜。

4、护理质量管理委员会职责：

(1)根据法律法规修订和完善护理管理的各类规章制度、操作规范。

(2)审核护理部对护理人员继续教育、科研教学规划和实施情况。

(3)审核医院各级护理岗位职责。

(4)确定医院护理质量考核标准及实施方案。

(5)每季度对全院护理质量督导检查，确定护理质量管理中存在的重大问题。

5、药事管理委员会职责：

(1)贯彻执行《中华人民共和国药品管理法》等有关法律法规，组织制定我院响应的规章制度、实施措施，监督各科实施情况

(2)依据国家基本药品目录结合城镇职工医疗保险药品目录制定医院药品目录，并定期修订目录。

(3)根据医院药品目录，检查审定医院药品计划;审核医院新药的购进。

(4)督导医院药品的合理使用，重点检查医院抗生素的使用，严重药品不良反应和药源性事故的处理。

(5)组织检查医院医疗毒性药品、 *** 品、 *** 和放射药品的使用和管理情况，发现问题及时纠正。

6、病案管理委员会职责：

(1)贯彻执行卫生部关于病历书写的各项规定，制订医院病历书写、质量控制的管理措施。

(2)定期组织医务人员学习有关病历质量书写的规范要求。

(3)定期对病历进行质量检查。

(4)根据病案质量反馈问题提出质量控制的具体措施。

(5)根据医院病历质量结合参观其他医院提出完善的修订方案。

(6)对医院病历的安全管理情况监督检查。

7、输血管理委员会职责：

(1)组织实施《中华人民共和国献血法》等相关的法律法规。

(2)制定和修订医院有关输血管理各项管理制度。

(3)审核医院输血室的各项操作规程。

(4)指导临床对血液、血液成分和血液制品的合理使用

(5)对临床严重的输血反应进行调查处理

(6)不定期组织相关人员解决临床输血中需要及时协调解决的问题。

(二)二级管理部门职责：

负责各分管领域医疗质量管理工作的组织领导，协助院长做好医院医疗质量管理的协调、督导等工作。

(三)三级管理部门职责：

1、提出各项管理措施的初步意见和方案由各委员会讨论通过。

2、完成部门规定的各项工作计划，工作安排。

3、定期完成各委员会的安排。

4、定期完成每月的质量检查并对质量问题分析采取措施。

5、监督检查医院管理法律法规、操作规程、工作制度等医院管理规范的执行情况。

6、每月在医疗管理委员会的协调下按时完成质量考核。

7、以医院管理评价体系为基础建立符合现代化医院管理的详细科室考核细则，并随时修订考核细则。

8、对医疗质量中存在的问题进行分析总结，提出干预的`措施。

9、对质量考核的结果各职能科室分析原因，采取确实可行的干预措施。

(四)四级管理部门职责：

1、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。

2、定期组织科室人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

3、按时参加医疗质量控制办公室的会议，反映问题。

4、收集与本科室有关的医疗质量问题，提出整改措施。

三、强化个人自我管理是实现医院质量控制的源动力：

医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。

(一)对各级医生的要求分述如下：

1、门诊医师：

(1)严格执行首诊医师负责制和会诊制度。

(2)询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。

(3)门诊病历书写完整、规范、准确。

(4)合理检查，申请单书写规范。

(5)具体用药在病历中记载。

(6)药物用法、用量、疗程和配伍合理。

(7)处方书写合格。

(8)第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a、建议专科就诊;b、请上级医师诊治;c、收住院。

(9)第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a、收住院;b、患者拒绝住院需履行签字手续。

(10)按专科收治病人。

(11)按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。

质量指标：

(1)按照门诊医生开出的住院单为依据，统计每个医生的门诊诊断和最后诊断符合率;

(2)按着每天出诊的各类医生(科主任、主治医生、高年或低年资医生)的比例进行统计，并做好平时的统计积累。

2、住院医师：

(1)病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。

(2)急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。

(3)按规定时间完成病历书写(普通病人24小时、危重病人6小时内完成;首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成)。

(4)病历书写完整、规范，不得缺项。

(5)24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。

(6)按专科诊疗常规制定完善的诊疗计划。

(7)对所管病人，每天必须上、下午各巡诊一次。

(8)按规定时间及要求完成病程记录(抢救记录、会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录)。

(9)对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。

(10)诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。

(11)病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。

医疗质量管理办法

之一章　总 则之一条　为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据有关法律法规，制定本办法。第二条　本办法适用于各级卫生计生行政部门以及各级各类医疗机构医疗质量管理工作。第三条　国家卫生计生委负责全国医疗机构医疗质量管理工作。

县级以上地方卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作。

国家中医药管理局和军队卫生主管部门分别在职责范围内负责中医和军队医疗机构医疗质量管理工作。第四条　医疗质量管理是医疗管理的核心，各级各类医疗机构是医疗质量管理的之一责任主体，应当全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。第五条　医疗质量管理应当充分发挥卫生行业组织的作用，各级卫生计生行政部门应当为卫生行业组织参与医疗质量管理创造条件。第二章　组织机构和职责第六条　国家卫生计生委负责组织或者委托专业机构、行业组织（以下称专业机构）制订医疗质量管理相关制度、规范、标准和指南，指导地方各级卫生计生行政部门和医疗机构开展医疗质量管理与控制工作。

省级卫生计生行政部门可以根据本地区实际，制订行政区域医疗质量管理相关制度、规范和具体实施方案。

县级以上地方卫生计生行政部门在职责范围内负责监督、指导医疗机构落实医疗质量管理有关规章制度。第七条　国家卫生计生委建立国家医疗质量管理与控制体系，完善医疗质量控制与持续改进的制度和工作机制。

各级卫生计生行政部门组建或者指定各级、各专业医疗质量控制组织（以下称质控组织）落实医疗质量管理与控制的有关工作要求。第八条　国家级各专业质控组织在国家卫生计生委指导下，负责制订全国统一的质控指标、标准和质量管理要求，收集、分析医疗质量数据，定期发布质控信息。

省级和有条件的地市级卫生计生行政部门组建相应级别、专业的质控组织，开展医疗质量管理与控制工作。第九条　医疗机构医疗质量管理实行院、科两级责任制。

医疗机构主要负责人是本机构医疗质量管理的之一责任人；临床科室以及药学、护理、医技等部门（以下称业务科室）主要负责人是本科室医疗质量管理的之一责任人。第十条　医疗机构应当成立医疗质量管理专门部门，负责本机构的医疗质量管理工作。

二级以上的医院、妇幼保健院以及专科疾病防治机构（以下称二级以上医院）应当设立医疗质量管理委员会。医疗质量管理委员会主任由医疗机构主要负责人担任，委员由医疗管理、质量控制、护理、医院感染管理、医学工程、信息、后勤等相关职能部门负责人以及相关临床、药学、医技等科室负责人组成，指定或者成立专门部门具体负责日常管理工作。

其他医疗机构应当设立医疗质量管理工作小组或者指定专（兼）职人员，负责医疗质量具体管理工作。第十一条　医疗机构医疗质量管理委员会的主要职责是：

（一）按照国家医疗质量管理的有关要求，制订本机构医疗质量管理制度并组织实施；

（二）组织开展本机构医疗质量监测、预警、分析、考核、评估以及反馈工作，定期发布本机构质量管理信息；

（三）制订本机构医疗质量持续改进计划、实施方案并组织实施；

（四）制订本机构临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关工作制度并组织实施；

（五）建立本机构医务人员医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范的培训制度，制订培训计划并监督实施；

（六）落实省级以上卫生计生行政部门规定的其他内容。第十二条　二级以上医院各业务科室应当成立本科室医疗质量管理工作小组，组长由科室主要负责人担任，指定专人负责日常具体工作。医疗质量管理工作小组主要职责是：

（一）贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章、规范性文件和本科室医疗质量管理制度；

（二）制订本科室年度质量控制实施方案，组织开展科室医疗质量管理与控制工作；

（三）制订本科室医疗质量持续改进计划和具体落实措施；

（四）定期对科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量薄弱环节提出整改措施并组织实施；

（五）对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育；

（六）按照有关要求报送本科室医疗质量管理相关信息。