儿科危重症的识别与处理（儿科危重症的识别与处理流程）

hacker 黑客接单 2023-02-25 148 3 儿科危重症的识别与处理

5.危重患儿护理常规，危重患者紧急救护制度

危重病人护理常规

内科危重病人护理常规

一、根据病情需要将病人安置于重症病房或监护室内，选择合适的卧位并及时通知医生。

二、生命支持，

给予吸氧、

心电监护、

建立静脉通道，

保持液体通畅，

备齐抢救器械及药品。

三、规范执行医嘱，及时准确完成治疗和护理。

四、密切观察病情变化并作好记录。

（一）

观察心率的频率、节律的变化，有无心率失常。

（二）

观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸音变化，有无呼吸困难表现。

（三）

观察血压的变化，

监测有无血压过高或过低，

脉压差有无增大或缩小等异常表现。

（四）

观察神志及瞳孔的变化，监测有无意识障碍及双侧瞳孔对光反射是否存在。

（五）

观察体温变化：体温过高，遵医嘱给予药物及物理降温。

（六）

根据医嘱记录

小时出入液量，保持机体出入液量平衡。

五、落实基础护理，保护床铺清洁，做到三短九洁四无，预防压疮等并发症。

六、落实健康教育工作，做好病人及家属的心理护理。

七、如行气管切开、气管插管、呼吸机治疗、心脏起搏、昏迷、脑疝、心肺复苏等特殊治疗

措施的病人按疾病相关护理常规执行。

妇产科危重病人护理常规

一、

根据病情需要将病人安置于重症病房或监护室内，

保持室内安静，

通风，

减少声光 *** ，

备好急救药品、器材，保证功能完好，处于备用状态。

二、密切观察用药反应和病情变化并记录，如有异常及时通知医师。准确记录出入量，严格

执行床边交接班制度。

三、保持呼吸道通畅。如有休克宜取休克卧位，昏迷病人防止误伤和坠床。

四、

配合医师做好检查工作，

规范执行医嘱，

正确及时完成治疗和护理，

快速建立静脉通道，

根据病情调节速度，维持体液平衡。

五、持续监测生命体征（

T,P

，

，神志）及 *** 出血、腹痛、胎心等情况，必要时留

置尿管，给氧，注意保暖，指导病人保留会阴垫以评估 *** 排出物的量及性质。

六、保持各种引流管（腹腔引流管、盆腔引流管等）通畅，妥善固定，观察并记录引流量液

性质、量。

七、落实基础护理，保持床单整洁，做到三短九洁四无，预防压疮等并发症。

八、对急腹症患者诊断未明确前禁用止痛药。

九、落实健康教育工作，做好病人及家属的心理护理。

儿科危重患儿护理常规

一、根据病情需要，将患儿安置在重症病房，备齐抢救设备及紧急抢救药品。

二、根据病情，遵医嘱转往

ICU

病室，转运过程中必须由医护人员携带相应的抢救药品。

三、根据不同疾病，取合适的 *** 。

四、迅速建立静脉通道，并保持通畅，根据病情调节速度。

五、规范执行医嘱，正确及时完成治疗和护理。

六、监测生命体征，必要时给予心电监护，发现异常及时报告医生。

七、严密观察病情变化，如患儿出现烦躁不安、面色苍白、气喘加剧、心率加速（

160~180

次

分）

、肝脏在短时间内急剧增大等心衰的表现，及时报告医生，给予氧气吸入并减慢输液

速度，遵医嘱给予强心、利尿药物；凡有低氧血症，有呼吸困难、喘憋、口唇发绀、面色灰

白等情况立即给氧。婴幼儿可用面罩给氧，年长儿可用鼻导管法。若出现呼吸衰竭，则使用

人工呼吸器；脱水时密切观察患儿神志、精神、皮肤弹性、前囟眼眶有无凹陷及尿量、有无

电解质紊乱等情况，评估患儿脱水程度，遵医嘱给予正确补液。

八、密切观察用药效果及反应，出现异常，及时报告医生，并予以对症处理。

九、正确收集各项监测标本，及时送检。

（十）

、落实各项基础护理，保持口腔、皮肤清洁，预防压疮发生。

（十一）

、按专科疾病护理常规实施专科护理，并评估其效果，做好各项护理对时记录。

外科危重病人护理常规

一、严格查对制度及无菌操作原则，规范执行医嘱，正确及时完成治疗和护理。

二、遵医嘱对患者进行监测

（一）

持续

小时生命体征及心电监测，

动态观察病情变化，

记录心率，

无创血压

（

NBP

）

，

呼吸频率及呼吸状态。有动脉置管者持续有创动脉血压监测，测量并记录体温及中

心静脉压。

（二）

监测患者中枢神经系统变化，如意识、瞳孔、对光反射、语言、运动能力等。

（三）

准确记录出入量。

三、酌情给予氧气吸入，必要时面罩加压给氧或机械辅助呼吸，鼓励患者深呼吸、咳嗽、

协

助患者排痰，必要时遵医嘱雾化吸入，预防肺部感染。

四、观察伤口情况，

保持敷料干燥，

保持各种引流管

（如胃管、

胸管、

腹腔引流管等）

通畅，

妥善固定，观察并记录引流液性状、量。

五、保持各种导管、输液管通畅，妥善固定，必要时用输液泵。

六、做好患者晨、午、晚间护理，保持三短九洁及皮肤清洁干燥，保持床单位整洁。做好口

腔护理、皮肤护理、安全护理。

七、必要时卧气垫床，定时翻身拍背，保持患者卧位舒适，肢体功能位，预防压疮。

八、根据病情进行饮食指导。

九、清醒患者做好心理护理，消除紧张、恐惧情绪。

十、如有气管插管，

气管切开、

呼吸机、

床旁血滤仪等特殊监护或治疗仪器时按常规消毒处

理。

十一、

及时、准确的做好护理记录。

孩子误服药物致中毒这样急救

近期，儿科急诊连续接诊了几例抑郁症患儿服用过量抗抑郁药物中毒的病例。之前也有报道：有小朋友误把成人用的降压药、降糖药等当成“糖”跟其他小朋友分享，造成急性药物中毒。急性中毒是儿童最常见的儿科危重症，在儿童各年龄段均可发生。那么孩子剂型药物中毒该怎么办？下面给大家介绍具体的处理 *** 。

带上药物及包装立即就医

发现孩子急性药物中毒，该怎么办？别慌！家长需要快速识别孩子的中毒症状，并查看所服用药物的量、毒性及误服时间。查看孩子现状，根据孩子情况询问误服的药品或毒物。如果搞不清楚，就要将装药品或毒物的包装、药品说明书及患者呕吐物排泄物，一同带往医院检查，根据误服药物或毒物采用相应的措施。

三个办法减少毒物的吸收

催吐这是排除胃内毒物最简便和最快的 *** 。如果孩子服用的药物毒性较强，且又无法保证在短时间内得到专业的救护，在维持生命体征平稳的前提下，应尽快催吐，以减少毒物吸收。家长可以用手指或者压舌板 *** 孩子的咽喉，让孩子把东西吐出来。如果孩子胃内没有呕吐物，可以让孩子喝大量温水，再 *** 孩子咽喉，让其呕吐。

此 *** 简单易行，在没有专业人员救护的情况下也可施行。但应该注意：催吐仅适用于中毒时间较短且神志清醒的患者，使用温水催吐最安全。当患者有昏迷、惊厥、休克、严重心脏病、肺水肿、消化道出血，以及强酸、强碱中毒和没有呕吐反射能力时禁忌催吐。

洗胃这是排除胃内毒物最彻底的 *** 。在时间和医疗资源允许的前提下，洗胃越早越好。洗胃的早晚及是否彻底，对中毒患儿的预后关系甚大，一般在服入毒物4至6小时内进行效果更佳。

洗胃前应判定是否存在洗胃的禁忌证，如：昏迷，洗胃时可引起窒息或者吸入性肺炎;强腐蚀剂中毒，有可能引起食管及胃穿孔；休克患者血压尚未纠正者；消化道畸形或有出血者。

促进已经吸收的毒物排泄如果孩子只是误服了一些毒性较低的药品且量也不大，比如助消药、退热药、消炎药、营养心肌药，可以给孩子多喝点温水，促进药物经肾脏排泄，并注意观察孩子的生命体征和神志变化即可。若药物具有较强的肝毒性、肾毒性，或对各系统功能影响较大，就要根据药物特性给予一定的解毒药促进其排泄。

教你四招儿预防孩子误服药物

1.父母应将易导致儿童中毒的药品物放在其不易发现或不易触及的地方，外用药品或有毒物品不要放在饮料瓶或食品包装瓶内。儿童服药前家长应仔细阅读说明书或严格按医嘱服用，成人用药不可随便给孩子吃。重视儿童日常看护，防止误食。

2.不要把药说成糖水哄骗宝宝吃，否则宝宝混淆概念以后很容易误服药品，引起药物中毒。

3.多与孩子沟通，经常给小儿讲解预防中毒或意外中毒的故事。特别是有抑郁症的患儿家长要多陪伴患儿，加强孩子抗抑郁药物的管理。

4.家长应学习儿童急性中毒的应急处理，积极进行自救与互救。急性药物中毒不可预期且来势汹涌，要采取正确、有效的措施尽快排出毒物，在对孩子最小损伤的前提下，尽更大可能减少毒物对机体的损害，维持呼吸、循环及各器官的功能。

文/赵艳莉

吴珺（北京大学首钢医院）

儿科危重症的识别与处理（儿科危重症的识别与处理流程）

儿科转岗培训后的好处

儿科转岗培训后的好处：

1、掌握了儿科最常见疾病的诊疗，如上呼吸道感染、支气管肺炎、腹泻等。

2、熟悉了儿科常见疾病的分类、诊断及基本处理原则，如感染性疾病、免疫性疾病，正确推荐患者到相应亚专科进一步治疗。

3、学习了识别儿科急危重症，如感染性休克、重症手足口病等，了解紧急处理 *** ，为转诊争取时间。

儿科转岗培训的改进 *** ：

1、制定轮转计划，合理安排实践时间

轮转培训时间短，学习任务多，必须有完善的培训计划并形成书面的制度，合理的安排临床实践时间。从入科教育、临床培训到出科考核均制定配套的培训制度。

2、培养高素质教师，实行导师指导制

转岗医师带教队伍建设是保证转岗培训的关键，带教教师应系统地接受转岗师资培训，明确培训目的，制定培训方案，研究培训 *** 。每位带教老师管理1-2名转岗医师，实行导师指导制。

3、丰富培训手段，保证教学效果

良好的入科教育等同于良好的开端。让转岗医师意识到科室的重视，增强其自律性。同时了解本科室培训重点、培训方案、学习技巧，做到有的放矢的学习。

4、充分发挥管理部门的作用

管理部门与临床科室应做到有效沟通，为转岗医师培训提供质量保证。

简单介绍一下院前危重症识别

1、院前急救的概念

广义概念：指伤病员在发病或受伤时由目击者，它包括医务人员、红十字会员、

司机、警察及其他现场人员对其进行必要的急救，以维持基本生命体征和减轻痛苦的医疗活动和行为的总称。

狭义概念：指专业急救机构配备专业医务人员、通讯、急救设备、在病人到达医院前进行现场救治和途中监护的活动。与急诊医学密切相关。根据美国急诊医师协会(American college of Emergency Physician，ACEP)对急诊医学的定义是，急诊医学是一个专业，其主要任务是评估，处理，治疗和预防不可预测的疾病与创伤．急诊医学的临床工作包括对任何人，在任何时间，对任何症状，任何事件及病人自己认为的急症，进行初始评估，治疗和处置，或某人对他(她)的伤害，需要迅速给予内科，外科及精神科的关注。急诊医学对院外急救系统进行有效的临床与管理服务。下面我们结合“急诊医学临床模式”谈谈院前危重病情的识别。

一、急诊医学临床模式

“急诊医学临床模式” 是美国的急诊医学学术学会(the society for academic emergency medicine， SAEM)对急诊医学临床实践进行分析，从而制定出急诊医学核心内容，列出常见症状、病症及疾病。包括内、外、妇、儿、眼、耳、口腔等全部临床科室的急诊内容，列举78个症状、665个各种病症、66项技术操作及40余个科室管理的规章制度。

“模式”主要有三项内容：①评估病人的危重程度：②提供急诊医疗服务所必须要作的工作：②列举常见病状、症状及疾病表现。集中这三项内容编写本“模式”，同时阐明急诊医学不同于其他专业。 “模式”代表急诊医学临床工作所必需的主要信息与技术，并经过急诊医师广泛验证。

“模式”特别强调急诊医学的特点，急诊病人常以主要症状来诊，诊断不明。固此，急诊医师诊治病人的途径是从症状的诊断与鉴别诊断开始，在与病人接触的全过程中，对病人临床表现的判断与认识是急诊临床实践的特征与基石，以指导选择诊断检查项目与治疗措施。

评估病人危重程度是“模式”中三项主要内容之一。“模式”将各种症状与疾病分为危重、重症及轻症三级。列举部分症状，加以说明。

之一组症状属危重病症：窒息、休克、昏迷、紫绀：

第二组症状属危重或重症：脱水、低血压、多发创伤、偏瘫或截瘫、喘息、腹膜炎、呼吸困难、气短、咯血、喉鸣音：

第三组症状危重、重症或轻症：发热、意识改变、头痛、胸痛、背痛、腹痛、晕厥、全身出血、直肠出血、便血、 *** 出血、红斑、中毒。在本组症状中，鉴别致命的与轻症是关键的问题。

二、临床工作中的四条界限

临床工作千头万绪，但在接触病人的最早反应，应该是划清四条界限，就是指即死与非即死；致命与非致命；器质性与功能性；传染与非传染。

1、濒死指征这是急诊最危重的病人，初诊后应立即给氧，开放静脉的抢救措施，应反应迅速。判断濒死的指征，是血压测不到或只在某处听到一下，如60／0mmHg；脉搏消失或极微弱；呼吸慢而不规则、双吸气、长吸气及叹气样呼吸；及瞳孔散大、居中及对光反应消失。反之如生命指征均正常，一般不会突然死亡，如灾发性死亡，亦属猝死，是无法预测的。

2、致命的指征：如休克、迅速出现昏迷、多发伤、呼吸困难、喉鸣音、恶性心律失常等。

3、器质性与功能性：如头痛，病程长，多年头痛性质、强度、频率不变，一般是功能性头痛；如短时间开始头痛，程度剧烈，可能是器质性头痛，特别是咳嗽、喷嚏加重。

4、传染与非传染：通过两年非典的实例，应得到深刻的教训是，把传染病放在我们基本诊断思路中，有时应把它列为首先排除的疾病。

三、危重指征

[意识障碍及精神症状]

意识障碍范围很广，包括嗜睡、昏睡、昏迷及精神障碍。严重的意识障碍一般均能意识到病情危重，而对轻度意识障碍及精神症状，常认识不足。但一旦发生意识障碍，则意味着病情严重。如老年人发生轻度意识障碍，如嗜睡，应想到严重感染，电解质、酸碱平衡紊乱。如出现症状性精神症状，亦应想到病情严重，我曾遇到过一个男性67岁的病人，最初就诊是因为家人发现其找不到回家的路，后经确诊为病毒性脑炎，险些丧命。此类病人有脑血管病、肝昏迷、尿毒症、败血症、垂体危象、结核病、酒精戒断、胰性脑病等。我遇到一例垂体危象病人是从一家精神病院接回医院的，遗憾的是她竟被误诊15年。所以凡躯体性疾病，引起意识或精神异常，即使症状轻微，亦是病情严重的表现，不应轻易转到精神病院．

[呼吸异常]

呼吸异常包括呼吸困难、呼吸窘迫、呼吸急促及呼吸节律异常。在四大生命指征中，呼吸异常不被重视，其原因可能是量化概念不如血压、心率明显。楼滨城教授曾提出“呼吸急促者要死”的警语，以提示对呼吸急促者的重视。他指出：

1、呼吸异常是最敏感的生命指征这是由于肺毛细血管内皮细胞占居全身更大数量，在炎症反应过程中，与炎症介质及细胞因子的反应最强。以全身性炎症反应综合症的4项条件(体温38度、呼吸22次／分、脉搏90次／分、 WBC1. 2X109／)对3组病人进行观察。①轻症组(上感、肠炎)30例：②危重症组(呼衰、心衰，均抢救成功)30例：②死亡组30例。其中符合4项标准的6例，全部在死亡组，呼吸异常31例为更高

①呼吸异常为四项指标中更高一项：②一旦有呼吸异常则属危重症：对呼吸异常除从解剖及神经调节的角度来理解以外，更应从炎症反应的角度来理解，如急性肺损伤、ARDS、呼吸衰竭及急性肺水肿等，这些病理生理改变存在于各种的危重病人中。

2、最危急的呼吸围难是喉头梗阻 ①表现：吸气性呼吸困难，三凹征，失音：②病因：喉炎、喉头水肿(过敏)、声带息肉、误咽等。处理：气管插管、环夹膜穿刺。

3、端坐呼吸的诊断与处理：常见于急性左心衰竭、哮喘、气胸。最常见是心肺疾病约占90％，在诊断心衰和呼衰时应先排除肺压缩如气胸、胸腔积液等，因为处理原则不同，而张力性气胸可在短时间内死亡，气胸是突发性、张力性气胸呈进行性加重，应每隔15-30分钟监护病人，数呼吸次数，气胸的主要体征是患侧呼吸音减低，如呼吸音减低伴叩诊过清音或鼓音，即可诊断，而张力性气胸是浊鼓音，如鼓鳃后的叩诊音。应立即做胸腔穿刺排气，因为在搬运或检查时可发生呼吸心跳骤停。

4、易并发急性肺损伤及ARDS的几种疾病

（一）肺炎肺炎合并呼吸困难表明病情危重。要注意特殊人群患病情况。中华医学会呼吸分会所制定的“重症肺炎标准”①意识障碍：②呼吸频率30次／分：②PaC0260mmHg、Pa02／Fi02300，④血压90／60mmHg②胸片显示双侧或多叶受累：或入院24小时内病变扩大≥50％：⑥少尿，尿量20ml／h或80ml／4h，或急性肾功衰竭需要透析。本标准的各项内容绝大多数是大家所熟悉的危重指征，而我们从临床感知所提出的呼吸次数与标准相符，应强调的是在院前更先的感觉是呼吸次数，然后才能转到医院去作其他各项检查，所以检测呼吸频率是判断病情的先导。

（二）急性严重胰腺炎急性胰腺炎判断病情轻重是很重要的，因严重型或坏死型胰腺炎死亡率高，而肺脏为最易受损伤的器官。据文献报告，70％急性胰腺炎(AP)病人合并不同程度呼吸功能不全，孙氏曾报告27例急性胰腺炎的血气和肺部合并症，其中19例(70.4％)存在低氧血症：水肿型19例中有13例(68.4％)、坏死型8例中有6例存在低氧血症(4例为ARDS)：19例低氧血症中均有Pat02降低：刘氏曾报告79例急性严重胰腺炎，分常规治疗组和预防性治疗组，常规组53例，合并肺损伤25例，合并ARDSl4例，预防性治疗组上述合并症减少。我们未做仔细观察，仅粗浅的提出，对急性胰腺炎一定要监测呼吸频率，更好做血气检查，如有Paco2降低，则提示过度通气，应引起重视，特别是老年病人。