急性肾炎中医辨证论治儿科学（急性肾炎中医辨证论治儿科学第四版）

急性肾炎的发病原因有哪些？哪些是主要原因呢？

引起肾炎的原因有很多种，具体有以下几点：1、病原体，常见的有细菌、病毒、寄生虫，还有原虫等等，这些可以引起肾脏的急性的感染，而出现炎症，使肾功能的急剧下降而表现为肾炎；2、患者口服一些药物、重金属等等，这些东西都会使肾功能的下降，对肾脏造成损伤属于药源性的损伤；3、一些肿瘤，常见的良恶性肿瘤都可以使肾脏受累，出现肾炎；4、其他的疾病引起，比如敏性紫癜、肝炎、糖尿病，还有系统性红斑狼疮等等；5、患者自身的免疫功能紊乱；6、遗传因素。

儿科学知识点：急性肾小球肾炎

一、病因

绝大多数的急性肾小球肾炎属急性链球菌引起的。急性链球菌感染后肾炎的严重病例常发生在起病的.1-2周内。

二、临床表现

1.前驱表现 有链球菌的前驱感染，以呼吸道及皮肤感染为主，在前驱感染后经l～2周出现症状。

2.水肿 一般仅累及眼睑及颜面部(四肢下垂部位水肿多见于心衰)，呈非凹陷性。

3.血尿 所有的患儿都有血尿，多为镜下血尿，只有1/3的病例有肉眼血尿。

4.蛋白尿

5.高血压

严重表现：

1.严重循环充血 是由于水钠潴留，血浆容量增加而出现循环充血。注意不是不是循环衰竭和心衰。

2.高血压脑病 患儿多表现为剧烈头痛、呕吐、昏迷、惊厥。

3.急性肾功能不全 出现尿素氮(15mmol/L)、血肌酐增高(176mmol/L)、少尿无尿。

三、实验室检查

1.以急性肾炎综合征起病的肾小球疾病

(1)其他病原体感染后急性肾炎许多细菌、病毒及寄生虫感染均可引起急性肾炎。病毒感染后急性肾炎多数临床表现较轻，常不伴血清补体降低，少有水肿和高血压，肾功能一般正常，临床过程自限。

(2)系膜毛细血管性肾小球肾炎临床上除表现急性肾炎综合征外，常伴肾病综合征表现，病变常持续。50%～70%患者有持续性低补体血症，8周内不恢复。

(3)系膜增生性肾小球肾炎(IgA肾病及非IgA系膜增生性肾小球肾炎)部分患者有前驱感染可呈现急性肾炎综合征，患者血清C3一般正常，病情无自愈倾向。IgA肾病患者疾病潜伏期短，可在感染后数小时至数日内出现肉眼血尿，血尿可反复发作，部分患者血清IgA升高。

2.急进性肾小球肾炎

起病与急性肾炎相似，但肾功能进行性恶化。重症急性肾炎呈现急性肾衰竭者与该病相鉴别困难时，应及时作肾活检以明确。

3.全身系统性疾病肾脏受累

狼疮性肾炎、过敏性紫癜肾炎、细菌性心内膜炎肾损害、原发性冷球蛋白血症肾损害、血管炎肾损害等可呈现急性肾炎综合征表现;根据其他系统受累的典型临床表现和实验室检查，可资鉴别。

四、治疗

1.休息 水肿消退、血压正常、肉眼血尿消失可下床轻微活动。

血沉正常可上学

尿沉渣细胞绝对计数(Addis计数)正常后可恢复正常体力活动。

2.饮食 低盐、低蛋白

降压首选硝苯地平。

不能用激素

4.高血压脑病 降压，首选用硝普钠。

5.急性肾功能不全 可用透析

中医是怎么诊断肾炎的?

中医没有肾炎的概念。

急性肾炎的中医辨证分型

1.风寒型：发病急，恶寒、发热、咳嗽、头面浮肿、尿少、血压高、舌苔薄白、脉浮紧。

2.风热型：发热不恶寒、咽喉肿痛，面部轻度浮肿，舌苔薄黄，尿短赤涩，可见肉眼血尿。

3.湿热型；可有发热、唇干口苦、舌苔黄、脉滑数、尿少色红、头面或全身浮肿。

慢性肾炎主要表现为长期水肿，血压较高，合并贫血，尿中有蛋白、管型等。中医辨证论治主要分以下几型：

①水湿浸渍型：水肿明显，面色苍白，神倦，怕冷，腰酸伴胸闷、腹胀，小便不利，脉沉弦，苔薄舌胖等。有大量蛋白尿，血浆蛋白低。胆固醇升高，符合慢性肾炎肾病型。

②脾肾亏虚型：水肿较轻，尿量不少，神疲乏力，头晕耳鸣，腰酸腰痛，进食减少，腹泻，舌淡苔薄，脉沉细，有大量蛋白尿，血浆蛋白低下。

③上盛下虚型：头晕头痛，耳鸣目眩，水肿不著。腰酸，苔薄黄或薄白，脉细弦或弦数，血压高持续为24.0—21.3/14.7—-12.0千帕。尿蛋白不多，有少量红细跑，符合慢性肾炎高血压型。

急性肾小球肾炎如何诊断和治疗？

1．诊断依据链球菌感染后1～3周，出现急性肾炎综合征表现，伴ASO升高，血清总补体（CH50）及C3降低等，即可诊断。少数患者须做肾活检方能确诊。

2．鉴别要点

（1）其他病原体感染后肾炎：目前较常见于多种病毒感染后3～5d发病。病毒感染后肾炎多数病情较轻，少数有水肿、高血压，肾功能一般正常。

（2）系膜增殖性肾炎（IgA肾病及非IgA系膜增殖性肾炎）：约20％的患者临床表现类似急性肾炎，但常于呼吸系统非链球菌感染后数天内即出现血尿、蛋白尿，血C3一般正常，部分患者血IgA可升高，可在感染后数小时至数日内出现肉眼血尿，血尿可反复发作，病情无自愈倾向，最终需依靠活检确诊。

（3）系膜毛细血管性肾小球肾炎：临床除有急性肾炎综合征表现外，常伴有肾病综合征，病情持续，无自愈倾向，8周内不恢复。半数以上患者有持续性低补体血症。

（4）急进性肾小球肾炎：起病过程与急性肾炎相似，但病情急剧恶化，呈进行性少尿或无尿，较短时间内即发展为急性肾功能衰竭，终至尿毒症。肾活检见大部分肾小球囊形成新月体为特征，可以明确诊断。

（5）慢性肾炎急性发作：病史隐匿，若为首次就诊，易与急性肾炎相混淆。鉴别时应注意询问病史，其感染后发作的潜伏期多在3～5d以内，贫血、低蛋白血症明显，肾功能持久损害，B超检查肾体积缩小等，有助于慢性肾炎的诊断。

（6）全身性疾病肾损害：常见于系统性红斑狼疮肾炎、过敏性紫癜肾炎等，前者具有发热、皮疹及多系统损害，后者具有皮疹、关节痛、腹痛等症状，鉴别多无困难。急性全身性感染发热极期，可有一过性蛋白尿及镜下血尿，热退后即恢复正常，元水肿及高血压等，可帮助鉴别。

【治疗】本病的发展有一定的自限性，其治疗以休息和对症治疗为主。治疗原则是清除链球菌感染，防治水钠潴留引起的水肿、高血压和心力衰竭，少数并发急性肾衰竭患者可用透析疗法协助康复。

1．一般治疗急性期应卧床休息至肉眼血尿消失、水肿消退、血压正常后可逐渐增加活动。急性期水肿或高血压时饮食应低盐（＜3g／d），并富含维生素；肾功能正常无须限制蛋白摄入量，氮质血症时应限制蛋白摄入，水肿、少尿患者须限制液体人量。

2．治疗感染灶急性期常规使用青霉素80万U肌内注射，2／d，也可用较大剂量静脉滴注，连用10～14d，青霉素过敏者可选大环内酯类抗生素。反复发作的慢性扁桃体炎，待病情稳定（尿蛋白＜（+）、尿沉渣红细胞＜10个／HP），扁桃体无急性炎症时，可考虑做扁桃体切除术，术前术后应用青霉素时间均应＞2周。

3．对症治疗

（1）利尿：水肿明显者，可给氢 *** 25～50mg或环戌甲噻嗪0．25～0．5mg，2～3／d，疗效差时可用襻利尿药，如 *** 20～100mg／d，分次口服或静脉注射。一般不用储钾利尿药和渗透性利尿药。

（2）降压：经利尿后血压仍高，可用p受体阻滞药阿替洛尔1

2．5～25mg，2～3／d，可配合钙离子拮抗药如硝苯地平5～10mg，2～3／d，；无少尿和高血钾者可使用血管紧张素转换酶抑制药，如卡普托利1

2．5～25mg，2～3／d或苯那普利5～10mg，1／d。若发生高血压脑病，应用硝普钠快速降压，同时，须注射甘露醇防治脑水肿等。

（3）控制心力衰竭：严重心力衰竭者可用降低心脏负荷的药物硝普钠或酚妥拉明，疗效差时可用毛花苷C 0．2～0．4mg缓慢静脉注射。

（4）急性肾衰竭的治疗：少数患者发展为少尿型急性肾衰竭，可采用透析治疗。

4．中医辨证论治参照中医“水肿”治疗，急性期按照“阳水”辨证治疗，恢复期按照“阴水”治疗。

【预防】增强机体防御能力，预防链球菌感染，可降低急性肾炎的发病率。

对反复发生的咽炎、扁桃体炎要积极治疗，尽早给予足量青霉素，并于2～3周内密切观察尿液变化，已患肾炎，务求治愈，以防迁延转为慢性。

急进性肾小球肾炎如何诊断和治疗？

1．诊断依据急性起病，具有肾小球肾炎的一般表现，如水肿、高血压和蛋白尿等，突出表现为严重血尿及进行性肾衰竭，影像学检查肾体积正常或增大，应考虑本病，肾活检为新月体肾小球肾炎，根据病史和实验室检查能排除系统性疾病，可确诊。

2．鉴别要点

（1）链球菌感染后性肾炎：急性肾炎多见于少年儿童，发病前有链球菌感染史，血清ASO滴度升高，补体C3降低，少尿持续时间短，肾衰竭多呈短暂性，病理改变以肾小球系膜细胞、内皮细胞增生为主要特点，病情发展有其自限性，多数预后良好。

（2）肺出血-肾炎综合征：为继发性急性肾炎，多见于青年人，以咯血、呼吸困难，血尿和蛋白尿以及迅速发生肾衰竭为临床特点，胸片可见散在性斑片状或粟粒状阴影，肺和肾活检均见基底膜线条状免疫沉积。

（3）急性肾小管坏死：常有肾中毒（药物、重金属、鱼胆）、肾缺血（休克、脱水）

及肾小管堵塞（如输入异型血）等病史，除急性肾衰竭外，常伴发热、皮疹与嗜酸性粒细胞增加，以肾小管损害为主，一般无急性肾炎综合征的表现，尿比重＜1．010，尿钠＞20～30mmol／L，治疗及时可获痊愈。

（4）继发于全身性疾病：如SLE、过敏性紫癜等均可导致急性肾炎综合征，肾损害常掩盖原发病表现，依据系统受累的临床表现及特异性实验室检查，可确诊。

【治疗】疗效的关键在于早期作出病因诊断，根据免疫病理分型尽快给予强化治疗。

1．甲泼尼龙冲击伴环磷酰胺治疗主要适用于Ⅱ、Ⅲ型，对Ⅰ型疗效较差。

采用甲泼尼龙0．5～1g溶于5％葡萄糖溶液中静脉滴注，每日或隔日1次，3次为1个疗程。间隔3～5d可进行下一疗程，一般用2～3个疗程，后改为 *** 1mg／（kg·d）口服，并加用环磷酰胺2～3mg／（kg·d），直至累积量达6～8g停药。也可在甲泼尼龙冲击治疗3d的同时，给环磷酰胺0．5～1g／m2体表面积，静脉滴注，每月1次，共6次。激素冲击治疗后，续用 *** 口服，3个月后可减量至30mg／d维持，上述疗法总疗程需1年左右。大剂量用药期间，须注意防治感染、水钠潴留、骨髓抑制及肝功损害等副作用。

2．强化血浆置换疗法用离心分离或大孔径纤维膜超滤的 *** ，将患者的血浆与血细胞分离，去除含有抗原、抗体及炎症介质的血浆，以健康人血浆或血浆白蛋白与患者红细胞重新输入，以改善机体内环境的稳定性，从而达到治疗目的。

每次置换血浆2～4L，每日或隔日1次，一般使用10次左右。因去除血浆球蛋白后，机体代偿性合成免疫球蛋白增加，故应同时用 *** 1mg／（kg·d），环磷酰胺3mg／（kg·d），或硫唑嘌呤2mg／（kg·d），使用3～6个月后逐渐撤药。

3．四联疗法即激素、免疫抑制药、抗凝药与抗血小板聚集药四药合用。肝素用量尚不统一，一般5 000～10 000U／d，静脉滴注；华法林初用量为5～10mg／d，2～3d后改

2．5mg／d口服。使用抗凝药至凝血酶原时间延长达正常的1倍为度。抗血小板聚集药用双嘧达莫400～600mg／d，分次口服或静脉滴注。四联疗法总疗程一般为3个月至1年。用药过程中应注意抗凝药可致出血。

4．透析疗法与肾移植在急性肾衰竭过程中，肾功能损害严重者应透析，透析半年以上，肾功能仍无恢复可考虑做肾移植。Ⅱ、Ⅲ型移植后较Ⅰ型复发率低。

5．中医辨证论治参照中医“水肿”、“癃闭”治疗，急性期按照“阳水”辨证治疗，晚期按照“癃闭”治疗。