以问题为导向的健康照顾（以问题为导向的健康照顾发现问题的技巧）

全科医生在实施以问题为导向的健康照顾过程中应注意掌握哪些原则

全科医生在实施以问题为导向的健康照顾过程中应注意掌握的原则 1、应尽可能准确掌握问题之所在1不排斥对疾病的诊断2不能简单地完全将主诉或咨询的内容视为需解决的问题。 2、疾病处理过程中应遵循全面性、联系性和系统性原则 3、寻求问题的根本性解决急则治标、缓则治本、标本兼治原则 4、动态、渐进性的问题处理原则 5、以人为中心的健康照顾原则1充分了解病人就医目的、期望、对疾病或健康问题的感受和看法2详细向对方说明医师对问题的看法解释拟采取的处理措施及其预期效应和结果3除治疗外还需指导患者自我照顾、纠正不良生活方式等。

请问建立健康档案有什么好处？

1、可以掌握本人健康状况。对于居民本人，建立健康档案可以了解和掌握本人的健康动态情况，居民看病的时候，医生也可以通过查看健康档案信息了解有关健康状况。

2

2、可以较好的确定治疗措施。通过健康档案，医务人员可以看出居民存在的危险因素，平时疾病的坚持，治疗情况的变化，看从而对居民的病情做出综合的评价，采取相应的治疗措施。

3

3、有针对性的做好健康指导。通过健康档案，可以是医务人员结合居民的实际情况，做好健康纸袋，预防疾病发生，从而也更好的控制疾病的发生和发展。

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4、减少重复检查，降低费用。健康档案逐步的实现计算机管理，到到那时，居民无论是在基层的医疗机构还是大医院就诊，都可以通过计算机来查看健康信息，这样可以减少重复的检查，降低医疗费用。

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5、预防群体性疾病情况。医务人员通过对一个社区或村的健康档案分析，及时发现一个下去的居民的主要健康问题，或者发现苗头性的公共卫生状况，有利于采取有效的预防措施，防止传染病等问题发生。

END

注意事项

一定要重视建立个人健康档案。

全科医学基础的图书目录

前言

第1章 绪论

第1节 全科医学基本概念

第2节 全科医学产生的基础及其发展

第3节 全科医学的 *** 论

第4节 全科医学常用的研究 ***

第5节 医学生学习全科医学的意义和 ***

第2章 全科医疗

第1节 全科医疗的基本原则与特点

第2节 全科医疗与专科医疗的区别与联系

第3节 我国全科医疗发展的现状与趋势

第3章 以问题为导向的健康照顾

第1节 以问题为导向的健康照顾概述

第2节 全科医疗为什么要提供以问题为导向的健康照顾

第3节 临床诊断思维

第4节 全科医生如何实施以问题为导向的健康照顾

第5节 关于以问题为导向的健康照顾的哲学思考

第4章 以人为中心的健康照顾

第1节 两种不同的照顾模式

第2节 以人为中心的健康照顾

第3节 以患者为中心的应诊过程及服务内容

第4节 以患者为中心的四项应诊任务

第5节 患者管理

第6节 全科医疗中的转诊服务

第5章 以家庭为单元的健康照顾

第1节 概述

第2节 家庭健康问题评估

第3节 家庭的健康评估工具

第4节 全科医疗服务中常见家庭问题及处理原则

第5节 以家庭为单位的健康照顾

第6章 以社区为基础的健康照顾

第1节 社区与健康

第2节 以社区为基础的基层照顾

第3节 社区诊断

第7章 全科医疗健康档案

第1节 信息化与健康档案

第2节 社区卫生服务管理系统中的健康档案

第3节 社区卫生服务信息管理技术

第4节 电子计算机在社区卫生服务信息管理中的应用

第8章 全科医学中的健康管理

第1节 健康管理概述

第2节 健康管理的基本步骤

第3节 社区健康管理

第4节 健康管理中的临床预防服务

第9章 全科医学中的交流与沟通

第1节 人际交流的基本技巧

第2节 医患关系

第3节 患者教育

第10章 全科/家庭医学教育培训

第1节 全科医生的知识结构与能力

第2节 国外的全科/家庭医学教育

第3节 中国内地的全科/家庭医学教育

第11章 循证医学

第1节 概述

第2节 系统评价

第3节 Meta分析的概念和基本步骤

第4节 循证医学的应用

第12章 全科医疗中的伦理与政策法规

第1节 概述

第2节 全科医疗中常见的伦理学问题

第3节 全科医疗中常见的法律问题

第13章 社区卫生服务管理

第1节 概述

第2节 社区卫生服务组织管理

第3节 社区卫生服务资源管理

第4节 社区卫生服务质量管理

第14章 全科医学基本技能训练

实习1 人际沟通技巧训练

实习2 家庭访视

实习3 健康档案的建立

实习4 健康危险因素评价及健康干预计划制定

实习5 社区健康教育案例讨论

实习6 社区高血压的病例管理

实习7 Internet *** 及局域网在循证医学中的应用

参考文献

附录

附录1 ××社区卫生服务中心社区诊断报告

附录2 全科医学基础关键词

附录3 全科医学及相关网站

附录4 卡尔加里一剑桥观察指南

附录5 中国人缺血性心血管病风险预测评估图

临床医生对求医者健康咨询和健康筛查属于哪种服务

②全科医生服务于辖区的全体居民，工作范围大、内容多、服务方式多样。以问题为导向，可以理清工作思路和服务流程，将有限的精力搜集与患者健康需要密切相关的信息，以提高服务质量，减轻病人的痛苦。

（4）处理原则：①健康照顾与疾病治疗并重的原则。 ②全面、系统和连续性的处理原则。 ③急则治标、缓则治本、标本兼治原则。 ④动态渐进性的问题处理原则。

⑤以人为本、以健康为中心的服务原则。

2.与专科医生相比，全科医生所面对的社区健康问题有什么不同？ 答：与专科医生相比：

①多数健康问题处于疾病的早期和未分化阶段； ②疾病和健康问题具有很大的变异性和隐蔽性； ③健康问题具有多维、系统性和关联性； ④健康问题具有广泛性；

⑤健康问题分类特征：健康问题多与于疾病、常见病多于罕见病；

3.实施以问题为导向的健康照顾时，全科医生应掌握哪些基本临床诊疗手段和技能？ 答：（1）对个体问题的诊断与处理技能

①在疾病的早期，能够将严重的、威胁生命的疾病从一般问题中识别出来并及时转诊的技能；

②具有确认与健康问题有关的问题性质的能力，即与健康问题有关的问题性质是生物源性的，还是心理、社会源性的。

③全科医生具有良好的沟通技能以及对相关疾病和症状的了解和诊断知识和技能。 （2）对家庭问题的诊断和干预技能

全科医学强调以家庭为单位的健康照顾。因此，了解家庭的结构、功能与关系、家庭环境、家庭生活周期、家庭角色、家庭资源、家庭价值观、家庭重大生活事件等重要因素对家庭成员健康产生影响的途径和作用机制，学会运用家庭访问、家庭健康咨询和指导的基本 *** 以及运用各种家庭评估工具，对家庭的健康问题、家庭压力和家庭危险因素进行评价，掌握实施家庭干预和治疗的基本原则和基本技能。 （3）对社区问题的诊断和干预技能

全科医学强调以社区为范围的综合性健康保健。因此，了解社区的基本构成要素、社区主要健康问题、社区可动用资源，从而对社区范围内存在的健康问题进行诊断和干预。

第八章 以预防为先导的健康照顾

1.为什么说社区卫生服务团队开展以预防为先导的健康照顾具有显著优势？ 答：（1）利用地域优势提供预防服务。 （2）基于连续 *** 提供预防服务。 （3）基于相对固定的人群提供预防服务。 （4）基于全科医学独特的教育理念。

（5）利用全科医生的特殊角色提供预防服务。 （6）利用全科医生的协调能力提供预防服务。

健康档案的基本原则包括

健康档案，是记录每个人从出生到死亡的所有生命体征的变化，以及自身所从事过的与健康相关的一切行为与事件的档案。具体的内容主要包括每个人的生活习惯、以往病史、诊治情况、家族病史、现病史、体检结果及疾病的发生、发展、治疗和转归的过程等。

中文名称

健康档案

核心

居民个人健康

建立原则

5条

主要特点

5条

健康管理健康管理的内容健康管理方案个人健康档案表居民健康档案家庭医生签约服务健康档案系统居民健康档案管理系统个人健康档案健康档案管理系统

简介

居民，指在中华人民共和国某行政区域内长期居住、有一定合法身份证明的公民;通过所在地的医疗卫生服务机构可以获取和接受其服务的个体。



登记

健康档案，指居民身心健康(正常的健康状况、亚健康的疾病预防健康保护促进、非健康的疾病治疗等)过程的规范、科学记录。是以、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素、实现信息多渠道动态收集、满足居民自身需要和健康管理的信息资源。以问题为导向的健康档案记录方式(problem oriented medical record ,POMR)是1968年由美国的Weed等首先提出来的，要求医生在医疗服务中采用以个体健康问题为导向的记录方式。优点是:个体的健康问题简明、重点突出、条理清楚、便于计算机数据处理和管理等。已成为世界上许多国家和地区建立居民健康档案的基本 *** 。

医院信息化建设是一个漫长的探索过程，无论是中国或是发达国家。HIS、CIS、GMIS等系统都没有也不可能存在成品，它必须在应用过程中不断完善、更新、充实。对比其他行业的信息化建设，医疗行业信息化有其鲜明的特点。医院的信息管理必须以病人为核心,病人的信息流贯穿整个系统,一切临床业务均要以方便病人为主;医院业务类型繁多,管理复杂，各业务项目之间数据交换频繁;医院信息化还未有一套通用的规范、标准及法律依据，这增加了与院外数据交换的困难，且使得一些应用项目因缺少法律依据而难以开展。本人从事医院信息管理工作多年,在工作中总结了一些经验,现就个人观点在此与各位朋友进行探讨。

那么如何做到以病人为核心,病人的信息贯穿整个系统业务流或者说以何种方式来实现呢?毫无疑问，必须要建立起病人的电子病历，并以此贯穿整个系统。

病历是医疗工作的全面记录，客观地反映疾病病情、检查、诊断、治疗及其转归的全过程，是医务人员在医疗活动过程中形成的所有文字、数据、图表、影像等资料的有机整合。电子病历是通过计算机技术将病人的病历汇集到计算机中，通过计算机获得病历的有关资料并对其进行归纳、分析、整理形成规范化的信息，从而提高医疗质量和业务水平，为临床教学、科研和信息管理提供帮助。电子病历大体上可解释为计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记录。在1991年美国医学计算机化委员会指出，计算机化病历是指存在一个系统中的电子病历，这个系统可支持使用者获得完整、准确的资料;提示和警示医疗人员;给予临床决策服务;连接管理、书刊目录、临床基础知识以及其它设备。由于电子病历涉及医院的方方面面，具有高度复杂性，不仅指静态病历信息，还包括提供的相关服务。它不是简单的将纸质病历计算机化，它与纸质病历相比也具有更多的优点。

然而，电子病历在病历信息的描述、集成、传递和交换等环节没有找到有效的技术手段，致使电子病历的开发过程非常繁冗、技术难度高，而开发出来的系统的功能单一、普适性差，致使电子病历的总体成本居高不下，短时间内难以大规模应用去医疗系统内部。从法律角度上考虑，电子病历仅是对患者医疗信息的一份拷贝没有成为一个合法资料，当发生医疗纠纷时难以成为法律依据。从身份识别角度考虑，电子签名的推广也成效甚微，难得保障病人资料不被泄露，以上种种不利因素制约着电子病历的发展。

①逐步完善的原则;

②资料收集前瞻性原则;

③基本项目动态性原则;

④客观性和准确性原则;

⑤保密性原则。

基本内容

全科医疗健康档案在内容上分为3个部分，即个人健康档案、家庭健康档案和社区健康档案。个人健康档案在全科医疗中应用十分频繁，使用价值也更高。

家庭健康档案则根据实际情况，建立和使用的形式不一。

社区健康档案在全科医疗服务中没有被给予更多的统一要求，主要用以考核医师对其所在社区(包村)的居民健康状况与社区资源状况的了解程度，考查全科医生在病人照顾中的群体观点。

学校让填的健康信息表中留置观察什么意思？身体健康留置观察填什么？

意思是说留置下来慢慢观察，你身体没有问题就不用填写这栏了。

健康档案，指居民身心健康（正常的健康状况、亚健康的疾病预防健康保护促进、非健康的疾病治疗等）过程的规范、科学记录。是以居民个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素、实现信息多渠道动态收集、满足居民自身需要和健康管理的信息资源。

以问题为导向的健康档案记录方式（problem oriented medical record ,POMR）是1968年由美国的Weed等首先提出来的，要求医生在医疗服务中采用以个体健康问题为导向的记录方式。目前已成为世界上许多国家和地区建立居民健康档案的基本 *** 。

居民，指在中华人民共和国某行政区域内长期居住、有一定合法身份证明的公民；通过所在地的医疗卫生服务机构可以获取和接受其服务的个体。

健康档案是医疗卫生机构为城乡居民提供医疗卫生服务过程中的规范记录，是以居民个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素的系统化文件记录。

居民健康档案内容主要由个人基本信息、健康体检记录、重点人群健康管理及其他卫生服务记录组成。居民健康档案的内容：

1、全科医疗健康档案在内容上分为3个部分，即个人健康档案、家庭健康档案和社区健康档案。个人健康档案在全科医疗中应用十分频繁，使用价值也更高。

2、家庭健康档案则根据实际情况，建立和使用的形式不一。

3、社区健康档案在全科医疗服务中没有被给予更多的统一要求，主要用以考核医师对其所在社区的居民健康状况与社区资源状况的了解程度，考查全科医生在病人照顾中的群体观点。