《健康保险管理办法》（健康保险管理办法第二十三条）

健康保险管理办法是什么呢

《健康保险管理办法》突出健康保险保障属性，适应健康保险经营和监管的新形势和新要求，着力满足人民群众日益增长的健康保障需求，从健康保险定义分类、产品监管、销售经营等方面作了全面修订，规范健康保险产品设计、销售经营和理赔行为，鼓励健康保险充分承担社会责任

拓展资料：

1.在概念定位方面：将健康保险定位为国家多层次医疗保障体系的重要组成部分，完善健康保险的定义和业务分类，将医疗意外保险纳入健康保险。在产品规范和经营销售方面，明确经营健康保险应当具备的条件，推进提升经营专业化水平；坚持健康保险保障属性，明确各类健康保险产品的产品特点和要求；鼓励保险公司将信息技术、大数据等应用于健康保险产品开发、风险管理、理赔等方面，提升管理水平。

2.在消费者权益保护方面：对保险公司销售健康保险产品提出不得强制搭配其他产品销售、不得诱导重复购买保障功能相同或者类似的费用补偿型医疗保险产品等禁止性规定；明确保险公司不得要求投保人提供或者非法收集、获取被保险人除家族病史之外的的遗传信息或者基因检测资料；吸收采纳近年来相关医改政策，如针对贫困人口给予倾斜支持等。

《健康保险管理办法》首次将健康管理以专章写入，对健康管理的主要内容、与健康保险的关系定位、费用列支等方面予以明确。

3.下一步，银保监会将继续贯彻党中央、国务院关于健康保险发展的各项要求，做好《健康保险管理办法》的宣传和贯彻落实工作，完善相关配套细则，指导保险业更好服务国家医药卫生体制改革和健康中国战略的实施。

健康保险管理办法

之一章　总则之一条　为了促进健康保险的发展，规范健康保险的经营行为，保护健康保险活动当事人的合法权益，根据《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》），制定本办法。第二条　本办法所称健康保险，是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。

本办法所称疾病保险，是指以保险合同约定的疾病的发生为给付保险金条件的保险。

本办法所称医疗保险，是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。

本办法所称失能收入损失保险，是指以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。

本办法所称护理保险，是指以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件，为被保险人的护理支出提供保障的保险。第三条　健康保险按照保险期限分为长期健康保险和短期健康保险。

长期健康保险是指，保险期间超过一年或者保险期间虽不超过一年但含有保证续保条款的健康保险。

短期健康保险是指，保险期间在一年及一年以下且不含有保证续保条款的健康保险。

保证续保条款是指，在前一保险期间届满后，投保人提出续保申请，保险公司必须按照约定费率和原条款继续承保的合同约定。第四条　医疗保险按照保险金的给付性质分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。

费用补偿型医疗保险是指，根据被保险人实际发生的医疗费用支出，按照约定的标准确定保险金数额的医疗保险。

定额给付型医疗保险是指，按照约定的数额给付保险金的医疗保险。

费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额。第五条　中国保险监督管理委员会（以下简称“中国保监会”）依法对保险公司经营健康保险的活动进行监督管理。第六条　保险公司开展不承担保险风险的委托管理服务，不适用本办法。第二章　经营管理第七条　依法成立的人寿保险公司、健康保险公司，经中国保监会核定，可以经营健康保险业务。

前款规定以外的保险公司，经中国保监会核定，可以经营短期健康保险业务。第八条　保险公司经营健康保险，应当持续具备下列条件：

（一）建立健康保险业务单独核算制度；

（二）建立健康保险精算制度和风险管理制度；

（三）建立健康保险核保制度和理赔制度；

（四）建立健康保险数据管理制度；

（五）建立功能完整、相对独立的健康保险信息管理系统；

（六）配备具有相关专业知识的精算人员、核保人员和核赔人员；

（七）中国保监会规定的其他条件。第九条　保险公司应当对从事健康保险的核保、理赔以及销售等工作的从业人员进行健康保险专业培训。第十条　保险公司经营费用补偿型医疗保险，应当加强与医疗服务机构和健康管理服务机构的合作，加强对医疗服务成本的管理，监督医疗费用支出的合理性和必要性。

保险公司与医疗服务机构和健康管理服务机构之间的合作，不得损害被保险人的合法权益。第十一条　保险公司应当高度重视被保险人的隐私保护，建立健康保险客户信息管理和保密制度。第三章　产品管理第十二条　保险公司拟定健康保险的保险条款和保险费率，应当按照中国保监会的有关规定报送审批或者备案。第十三条　保险公司拟定的健康保险产品包含两种以上健康保障责任的，应当由精算责任人按照一般精算原理判断主要责任，并根据主要责任确定产品类型。第十四条　长期健康保险中的疾病保险产品，可以包含死亡保险责任，但死亡给付金额不得高于疾病更高给付金额。

前款规定以外的健康保险产品不得包含死亡保险责任，但因疾病引发的死亡保险责任除外。

医疗保险产品和疾病保险产品不得包含生存给付责任。第十五条　长期健康保险产品应当设置合同犹豫期，并在保险条款中列明投保人在犹豫期内的权利。长期健康保险产品的犹豫期不得少于10天。第十六条　短期个人健康保险产品可以进行费率浮动。

费率浮动是指，保险公司销售产品时，在基准费率基础上，在费率浮动范围内，合理确定具体保险费率。

健康保险管理办法(2019修订)

之一章　总 则之一条　为了促进健康保险的发展，规范健康保险的经营行为，保护健康保险活动当事人的合法权益，提升人民群众健康保障水平，根据《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》）等法律、行政法规，制定本办法。第二条　本办法所称健康保险，是指由保险公司对被保险人因健康原因或者医疗行为的发生给付保险金的保险，主要包括医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险、护理保险以及医疗意外保险等。

本办法所称医疗保险，是指按照保险合同约定为被保险人的医疗、康复等提供保障的保险。

本办法所称疾病保险，是指发生保险合同约定的疾病时，为被保险人提供保障的保险。

本办法所称失能收入损失保险，是指以保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。

本办法所称护理保险，是指按照保险合同约定为被保险人日常生活能力障碍引发护理需要提供保障的保险。

本办法所称医疗意外保险，是指按照保险合同约定发生不能归责于医疗机构、医护人员责任的医疗损害，为被保险人提供保障的保险。第三条　健康保险是国家多层次医疗保障体系的重要组成部分，坚持健康保险的保障属性，鼓励保险公司遵循审慎、稳健原则，不断丰富健康保险产品，改进健康保险服务，扩大健康保险覆盖面，并通过有效管理和市场竞争降低健康保险价格和经营成本，提升保障水平。第四条　健康保险按照保险期限分为长期健康保险和短期健康保险。

长期健康保险，是指保险期间超过一年或者保险期间虽不超过一年但含有保证续保条款的健康保险。

长期护理保险保险期间不得低于5年。

短期健康保险，是指保险期间为一年以及一年以下且不含有保证续保条款的健康保险。

保证续保条款，是指在前一保险期间届满前，投保人提出续保申请，保险公司必须按照原条款和约定费率继续承保的合同约定。第五条　医疗保险按照保险金的给付性质分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。

费用补偿型医疗保险，是指根据被保险人实际发生的医疗、康复费用支出，按照约定的标准确定保险金数额的医疗保险。

定额给付型医疗保险，是指按照约定的数额给付保险金的医疗保险。

费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗、康复费用金额。第六条　中国银行保险监督管理委员会（以下简称银保监会）根据法律、行政法规和国务院授权，对保险公司经营健康保险的活动进行监督管理。第七条　保险公司开展的与健康保险相关的政策性保险业务，除国家政策另有规定外，参照本办法执行。

保险公司开展不承担保险风险的委托管理服务不适用本办法。第二章　经营管理第八条　依法成立的健康保险公司、人寿保险公司、养老保险公司，经银保监会批准，可以经营健康保险业务。

前款规定以外的保险公司，经银保监会批准，可以经营短期健康保险业务。第九条　除健康保险公司外，保险公司经营健康保险业务应当成立专门健康保险事业部。健康保险事业部应当持续具备下列条件：

（一）建立健康保险业务单独核算制度；

（二）建立健康保险精算制度和风险管理制度；

（三）建立健康保险核保制度和理赔制度；

（四）建立健康保险数据管理与信息披露制度；

（五）建立功能完整、相对独立的健康保险信息管理系统；

（六）配备具有健康保险专业知识的精算人员、核保人员、核赔人员和医学教育背景的管理人员；

（七）银保监会规定的其他条件。第十条　保险公司应当对从事健康保险的核保、理赔以及销售等工作的从业人员进行健康保险专业培训。第十一条　保险公司应当加强投保人、被保险人和受益人的隐私保护，建立健康保险客户信息管理和保密制度。第三章　产品管理第十二条　保险公司拟定健康保险的保险条款和保险费率，应当按照银保监会的有关规定报送审批或者备案。

享受税收优惠政策的健康保险产品在产品设计、赔付率等方面应当遵循相关政策和监管要求。第十三条　保险公司拟定的健康保险产品包含两种以上健康保障责任的，应当由总精算师按照一般精算原理判断主要责任，并根据主要责任确定产品类型。

健康保险管理办法2021

健康保险管理办法2021

中国银行保险监督管理委员会令2019年第3号《健康保险管理办法》自2019年12月1日起施行。

健康保险管理办法

接下来我们重点了解中国银保监会办公厅关于规范短期健康保险业务有关问题的通知 银保监办发〔2021〕7号

规范短期健康保险业务有关问题通知如下：

一、本通知所规范的短期健康保险，是指保险公司向个人销售的保险期间为一年及一年以下且不含有保证续保条款的健康保险。团体保险业务除外。

二、保险公司开发设计的短期健康保险产品，应当以提升人民群众的健康保障水平，满足多层次、多样化的健康保障需求为目标，不断扩大健康保障与健康管理服务的覆盖面。

保险公司开发的短期健康保险产品应当在保险条款中对保险期间、保险责任、责任免除、理赔条件、退保约定，以及保费交纳方式、等待期设置，保险金额、免赔额、赔付比例等产品关键信息进行清晰、明确、无歧义的表述。

三、保险公司开发的短期健康保险产品中包含续保责任的，应当在保险条款中明确表述为“不保证续保”条款。不保证续保条款中至少应当包含以下内容：

本产品保险期间为一年（或不超过一年）。保险期间届满，投保人需要重新向保险公司申请投保本产品，并经保险人同意，交纳保险费，获得新的保险合同。

保险公司不得在短期健康保险产品条款、宣传材料中使用“自动续保”“承诺续保”“终身限额”等易与长期健康保险混淆的词句。

四、保险公司应当科学合理确定短期健康保险产品价格。产品定价所使用的各项精算假设应当以经验数据为基础，不得随意约定或与经营实际出现较大偏差。保险公司可以根据不同风险因素确定差异化的产品费率，并严格按照审批或者备案的产品费率销售短期个人健康保险产品。

保险公司应当每半年在公司官网披露一次个人短期健康保险业务整体综合赔付率指标。其中，上半年赔付率指标应当不晚于每年7月底前披露；年度赔付率指标应当不晚于次年2月底前披露。综合赔付率指标计算公式如下：

综合赔付率=(再保后赔款支出+再保后未决赔款准备金提转差)÷再保后已赚保费

其中，未决赔款准备金包含已发生未报告未决赔款准备金（IBNR准备金）。

五、保险公司应当根据医疗费用实际发生水平、理赔经验数据等因素，合理确定短期健康保险产品费率、免赔额、赔付比例和保险金额等。保险公司不得设定严重背离理赔经验数据基础的、虚高的保险金额。

六、保险公司计算短期健康保险产品的更低现金价值，应当采用未满期净保费计算 *** ，其计算公式为：更低现金价值=净保费×（1-m/n），其中，m为已生效天数，n为保险期间的天数，经过日期不足一日的按一日计算。

七、保险公司将短期健康险开发设计成主险产品的，不得强制要求保险消费者在购买主险产品的同时，购买该公司其他产品。

保险公司将短期健康险开发设计成附加险产品的，应当明确告知保险消费者附加险所对应的主险产品情况，并由保险消费者自主决定是否购买该产品组合。

保险公司不得在附加险产品条款中限制投保人单独解除附加险合同的权利。

八、保险公司应当加强销售人员管理，严格规范销售行为。保险公司应当以合理方式引导保险消费者完整阅读保险条款，使投保人充分了解保险产品及服务等信息。

保险公司在销售短期健康保险产品时，应当向保险消费者提供“短期健康保险产品投保须知书”，并重点提示以下内容：

（一）投保人如实告知义务及未如实告知会造成的后果；

（二）保险责任及除外责任；

（三）保险期间；

（四）保险金额；

（五）免赔额；

（六）赔付比例；

（七）等待期；

（八）投保年龄与保费高低具有关联性等情况；

（九）银保监会规定的其他告知事项。

九、保险公司应当加强对短期健康保险产品的核保、理赔管理，规范设定健康告知信息，健康告知信息的设定不得出现有违一般医学常识等情形。保险公司应当引导保险消费者向保险公司履行如实告知义务。

保险公司不得无理拒赔。严禁保险公司通过设定产品拒赔率等考核指标，影响保险消费者正常、合理的理赔诉求，以弥补因产品定价假设不合理、不科学造成的实际经营损失，侵害消费者利益。

十、保险公司决定停止销售短期健康保险产品的，应当将产品停售的具体原因、具体时间，以及后续服务措施等信息通过公司官网和即时通讯工具等便于公众知晓的方式披露告知保险消费者，并为已购买产品的保险消费者在保险期间内继续提供保障服务，同时在保险期间届满时提供转保建议。

保险公司主动停售保险产品的，应当至少在产品停售前30日披露相关信息。保险公司因产品设计存在违法违规等问题被监管机构责令停售的，应当于停售之日起3日内披露相关信息。保险公司应当在披露产品停售相关信息后，以合理方式通知每一张有效保单的投保人。

保险公司对已经停售的短期健康保险产品应当及时清理注销。保险公司对已经停售产品进行重新销售的，应当向监管部门重新报批或备案保险产品。

保险公司应当于每年3月31日前在公司官网披露前三个年度个人短期健康保险产品停售情况及每一款产品的有效保单数量。

保险公司经营短期健康保险业务，可以不受《中国保监会关于强化人身保险产品监管工作的通知》（保监寿险〔2016〕199 号）第四条之一款产品停售有关规定限制。

十一、中国保险行业协会应当加强对短期健康保险产品定价基础、核保理赔等行业基础性标准建设，促进短期健康保险业务科学化、规范化发展。

十二、保险公司违反本通知有关规定的，银保监会将依法依规追究保险公司和相关责任人责任。情节严重的，银保监会将依法采取包括责令停止接受新业务、撤销相关人员任职资格等行政处罚措施。

十三、本通知印发前保险公司已经审批或备案的短期健康保险产品，不符合本通知要求的，应于2021年5月1日前停止销售。