儿科医疗质量安全改进目标（儿科医疗质量控制重点）

医疗质量和医疗安全管理方案

医疗质量控制方案

一、医院总体控制目标

按章操作，依法执业，提高全员素质，增强质量安全意识，强化科室及个人的自主质量管理；优质、高效、低耗，有效利用卫生资源，提高医院综合服务质量。

二、监测指标

监测指标由医疗（医技）质量与安全、护理质量、病案质量、医院感染管理、门诊质量和精神文明等部分组成，参与的部门有医务部、质控办、护理部、医院感染管理科、门诊部、审计科、人事科、党办、医技科室等。

1、各科室应执行岗位责任制，制定科室考核标准。

2、严格执行疑难、危重、死亡、术前病例讨论等医疗相关制度，诊疗、护理技术规程；各种讨论记录认真，登记完整，及时规范。

3、严格执行三级医师查房制度，科室总查房每周≥1次。

4、各临床科室认真执行合理使用抗生素及生物制品管理办法；抗生素使用率≤50%。

5、按照《安徽省病历书写规范（修订版）》书写各种医疗文书；执行卫生部《医疗机构病历管理规定》。甲级病案率≥90%，杜绝丙级病历。

6、药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%。

7、基础护理合格率≥90%。

8、医院感染现患率≤10%、医院感染现患调查实查率≥96%、消毒灭菌率100%、清洁手术切口感染率≤1.5%。

9、严格执行血液制品使用和管理规定，输血谈话签字率100%、输血适应症合格率≥90%、开展成分输血比例≥85%。

10、各科药品收入比例控制在医院定额范围内。

11、常规X线片阳性率≥50%，大型X线片阳性率≥70%；CT、MRI片检查阳性率≥70%。

12、常规X线片优级片率≥40%，废片率≤3%。

13、法定报告传染病率100%。

14、投药出门差错率≤1/1000。

15、严格执行收费标准，公示主要收费项目。

16、各科监控前三位中医病种，16项控制参数综合评价指数≥1。

17、各科合理用药监控评价前10位药品。

18、新技术项目开展100%有明确的临床指征、

19、综合满意度≥90%。

三、监控措施

重点落实首诊负责制管理、三级医师查房、危重病人管理、病例讨论管理、围手术期管理、输血管理、有创治疗操作管理、医院感染管理、病案质量管理、医疗质量督查等重点环节管理和监控。

1、环节监控

1）科自查：各科室主任、护士长、质控员按照指标逐项对各组各个人进行每季度不少于一次的考核，做出客观公正的评价，并作详细记录备查。

2）院督查：医院督察组、相关职能部门不定期随机对全院医疗（医技）质量与安全、护理质量、医院感染管理、门诊质量和精神文明等情况进行督查并现场反馈、提出整改意见。

2、终末监控

医院每季度组织一次全院性的质量检查，对医疗（医技）质量与安全、护理质量、病案质量、医院感染管理、门诊质量和精神文明建设等进行检查、总结成绩、找出差距，提出整改意见并奖惩兑现。

四、效果评价

检查总分为1000分。科室失分扣分到科室，个人失分由科室追究直接责任人；科室成绩作为科主任、护士长工作考核内容之一。每季度对质量检查情况作评估小结。并作为科室和个人的工作考核依据。

五、信息反馈及缺陷讨论

院督查结果认真记录并现场反馈；每季度的终末质量检查情况向各科室作书面反馈。对存在的医疗护理质量缺陷进行讨论，分析原因，制定改进措施，并要求有关科室限期整改。医院每季度对医疗（医技）质量与安全、护理质量、病案质量、医院感染管理、门诊质量和精神文明建设检查情况作分析、评估、总结。

六、考评奖惩

实行医疗护理质量考核量化分数与奖金挂钩制。丙级病历依据医院相关文件执行。

进一步改善医疗服务质量，我该怎么做

进一步改善医疗服务质量活动总结

为贯彻“进一步改善医疗服务行动计划”工作安排，牢固树立“以病人为中心”的服务理念和为人民服务的宗旨，加强“平安医院”建设，改善服务态度，规范医疗行为，提高医疗质量，确保医疗安全，重点解决人民群众反映强烈的热点和难点问题，我县各医院专门召开会议，制订了活动方案，逐条明确分工，责任到科室和分管领导，

一、提高医疗质量，保障医疗安全

1、严格贯彻执行医疗卫生管理的各项规章制度和法律法规，做到依法执业。对全院职工进行了法律法规专项培训工作，知晓率达到了100%。培训完成后进行了考试。

2、健全并落实医院规章制度和人员岗位责任，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、临床用血制度、转诊制度等。

3、严格基础医疗和护理质量管理，强化“三基三严”训练并进行考核。

4、合理检查、合理用药、因病施治。重点是贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》，坚持抗菌药物分级使用，建立了药品用量动态监测及超常预警机制。对全院医疗人员进行了抗菌药物合理应用培训。

5、加强科室能力建设，做到专业设置、人员配备合理，抢救设

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备设施齐备、完好。急诊科（室）医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作。实现急诊会诊迅速到位，急诊科（室）、入院、手术“绿色通道”畅通，提高急危重症患者抢救成功率。

6、针对临床用血，我们重新进行了培训，力求科学合理用血，保证血液安全，杜绝非法自采自供血液。

7、规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，有效预防和控制医院感染。

8、医院定期召开医疗质量和医疗安全工作会议，积极整改落实各级质量检查发现的问题，做好提高医疗质量和保证医疗安全工作。并坚持每周一的行政大查房和每周六的业务大查房。

二、改进服务流程，改善就诊环境，方便病人就医。

1、对医院服务流程进行优化，简化环节，让功能科室布局更加合理，方便患者就医。

2、统一 *** 了科室标识，使其规范、清楚、醒目。

3、医院为病人提供清洁、舒适、温馨的就诊环境和便民服务措施，成立了便民服务中心，做到有导诊服务，有咨询台、有便民门诊，有候诊椅，有饮水设施、有轮椅、有 *** 等。

4、采取流程改造等方式缩短各种等候和各项检查预约、报告时间。创造条件，开展了预约挂号和诊间预约服务，方便广大患者就医。

5、提供私密性良好的诊疗环境。

三、提高服务意识，改善服务态度，增进医患沟通

1、医护人员自觉维护病人的权利，充分尊重病人的知情权和选

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择权。

2、对全院职工进行礼仪培训，随时检查服务用语使用，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。

3、临床科室建立了医患沟通制度，主动与病人交流，耐心向病人交待或解释病情，要求使用通俗易懂的语言。

4、建立、完善病人投诉处理机制，公布投诉 *** 号码，有专门机构及时受理、处理病人投诉。

5、通过出院患者 *** 回访，问卷调查，聘请社会监督员等方式定期收集病人及社会等方面对医院服务中的意见，并及时改进提高。

四、严格医药费用管理，杜绝不合理收费

1、严格执行国家药品价格政策和医疗服务收费标准，严格执行药品收支两条线。禁止在国家规定之外擅自设立新的收费项目，严禁分解项目、比照项目收费和重复收费。

2、向社会公开收费项目和标准。完善价格公示制、查询制、费用清单制，提高收费透明度。设立自动查询台，向患者提供费用查询服务，及时处理患者对违规收费的投诉。

3、主动接受社会和病人对医疗费用的监督，减少医疗收费投诉。

五、加强职业道德和行业作风建设，树立良好医德医风

1、在医务人员中开展创先评优活动。使广大职工牢固树立全心全意为人民服务的宗旨，在工作中坚持发扬救死扶伤的人道主义精神。

2、我院以多种形式开展医德医风教育和制度教育，让医务人员

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树立忠于职守、爱岗敬业、乐于奉献、文明行医的新风尚，并与执业医师考核、护士执业证书再次注册相结合。

3、严禁医务人员收受、索要病人及其家属的“红包”和其他馈赠；严禁医务人员接受医疗设备、医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或个人以各种名义给予的回扣、提成和其他不正当利益。

4、我院对药品、仪器检查、化验报告及其他特殊检查等实行零提成，不向科室或个人下达创收指标。

5、做好正确的舆论宣传，不发布虚假医疗广告误导患者，欺骗群众。

在“改善医疗服务质量”一系列活动中，我院把活动与保持 *** 员先进性教育，落实“三严三实”活动紧密结合起来，充分发挥 *** 员的先锋模范作用，坚持“先进性教育”和“改善医疗服务质量”活动两不误，两促进。通过“改善医疗服务质量”活动，解决了短板和瓶颈问题，在很大程度上促进了医疗服务质量的提高，保证了医疗安全，改

怎样开展医疗服务安全监督、评价、改进工作

兰州大学第二医院2011年纪检监察和行风建设工作要点

2011年我院纪检监察工作要在院党委的领导下，在兰州大学纪委和省卫生厅纪检组的指导下，以 *** 理论和“ *** ”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，认真贯彻中央纪委十七届六次全会和省纪委十一届六次全会及全省卫生系统纪检监察暨纠风工作电视 *** 会议精神，进一步加 *** 生系统惩治和预防腐败体系建设，着力解决医疗卫生领域损害群众利益的突出问题，围绕中心、服务大局，突出重点、整体推进，坚持标本兼治、综合治理、惩防并举、注重预防的方针，大力加强医院惩治和预防腐败体系建设，积极开展“三好一满意”活动，着力解决卫生系统损害群众利益的突出问题，努力取得卫生系统党风廉政和行风建设工作的新成效，促进医药卫生体制改革顺利进行，为推动我县卫生事业又好又快发展提供有力保障。

二、主要工作任务

（一）加大宣传力度，大力开展党风廉政和医德医风教育。

1.深入开展加强党风廉政和医德医风建设的学习教育活动。医院要结合医疗行业特点，注重教育的经常性、针对性和有效性，通过教育提高干部职工的党风廉政建设廉洁自律意识，增强抓好职责范围内反腐倡廉建设的自觉性和责任感。要采取多种形式深入开展理想信念、权力观教育，树立正确的价值观和权力观；继续深入开展宗旨意识教育、职业道德教育、廉洁从业教育和专业技术教育，提高广大医务人员的职业道德素质和专业技术水平。大力推动廉政文化进医院、进科室、进家庭，增强廉政文化建设的广泛性和长效性。加强学习教育和培训，进一步增强领导干部和广大卫生工作者依法行政、廉洁从业意识。

2.开展党的政治纪律教育。坚持把维护党的政治纪律放在首位，督促党员干部不折不扣地执行党的路线方针政策，深入开展党的政治纪律教育。加强对党的政治纪律执行情况的监督检查。严肃查处违反党的政治纪律的行为。研究和解决影响贯彻落实深化医药卫生体制改革工作中存在的党风政风行风方面的突出问题，加大对违纪违法行为的查处力度，坚决纠正有令不行、有禁不止的现象，严肃查处违背科学发展观、损害群众利益、妨碍医药卫生体制改革的问题，确保政令畅通。

（二）以深入开展“三好一满意”活动为重点，深化医院管理年活动。

1.为切实解决卫生系统存在的突出问题，加强医德医风建设，树立卫生行业良好形象，保证医改顺利进行，严格按照卫生部的部署，在我院广泛深入开展服务好、质量好、医德好、群众满意的“三好一满意”活动，使之成为卫生行风建设的重要抓手和平台，提升医院的服务品牌，

“服务好”是医疗卫生工作宗旨和作风的体现。医务人员要改善服务态度，热心对待患者，杜绝生、冷、硬、顶、推、拖现象。医疗机构要改善就医环境，优化就医流程，方便群众看病就医。要进一步深化院务公开，重点做好医疗服务项目、收费标准、药品、耗材等价格信息和就诊流程、科室分布和医生资质等服务信息公开，让患者明明白白消费，引导患者就医。要加强医患沟通，重要事项征得患者同意，赢得患者理解和支持。完善医疗纠纷人民调解相关措施，建立健全医疗纠纷第三方调解机制和医疗责任保险制度，同时认真落实医疗投诉处理办法，严格执行首诉负责制，深入开展创建“平安医院”活动，构建和谐医患关系。

“质量好”是医疗质量和医疗安全、服务的核心和灵魂。要巩固“医院管理年”和“医疗质量万里行”活动成果，健全和落实医疗安全管理制度，增强工作责任心，坚决防止发生医疗责任事故。医疗机构要严格执行《处方管理办法》、按药品通用名开具处方制度和不当处方院内公示点评制度，坚持药品用量动态监测和超常预警制度、抗菌素药物分级管理制度，积极推行阳光用药制度，促进合理用药。广大医务人员要认真钻研医疗技术，对技术精益求精，不断提高专业技术素质。各医疗单位要严格高新技术的准入与临床应用管理，严格医务人员执业注册制度，严格大型医用设备配置和使用管理，严肃查处损害群众健康权益的行为。

“医德好”是卫生行业的自律要求和群众的期望。要继续加强对广大医务人员的职业道德教育，进一步加大正面宣传力度，广泛开展先进典型学习宣传活动，同时认真开展纪律法制教育和反面警示教育，引导广大医务人员树立良好的医德医风。要进一步健全并落实医德考评制度，细化考核标准，规范考核程序，运用考核结果，发挥其对医务人员的激励和约束作用。对医德低劣的，如收受回扣、索要和收受“红包”、工作严重不负责任等，必须严肃查处，情节严重的要坚决依法取消其执业资格。

“群众满意”是医疗卫生工作的出发点和落脚点，各医疗机构要认真开展患者满意度调查和出院患者回访活动，征求意见和建议，有针对性地改进服务。要扎实开展民主评议行风活动，主动接受社会公众监督。要积极探索建立科学的卫生行风评价机制，更加客观、公正地反映卫生行风状况。要结合深化医改工作认真实施“惠民、利民、便民”工程，办群众满意医院，做群众满意医生，不断提高群众满意度。

要加强对新农合经办机构和定点医疗机构的监管，积极推进新农合支付方式改革，推行新农合医药费用公示制度和警示制度，完善新农合定点医疗机构管理办法，严防贪污、挪用、套骗新农合基金问题的发生。继续会同有关部门扎实开展食品安全专项整治工作，保证食品安全。

以促进规范化运行为重点，加强药品和医用耗材集中采购监管。

加强药品、耗材、医疗器械集中采购的监督检查。对违规的医疗机构要追究直接责任人和科室领导的责任。对违规的生产经营企业，及时采取必要的措施，终止药品的购进，并向卫生厅纪检部门汇报。

严格实行以 *** 为主导、以自治区为单位的药品网上集中采购工作，加强监督，规范运行，确保集中采购工作健康、有效推进。加强对单位药品集中采购合同执行情况特别是“二次议价”采购的监督，严禁采购非中标药品；加强对医疗机构回款的监管，将按时回款情况纳入医疗机构的评价体系并从严考核，对无正当理由或恶意拖欠货款的医疗机构要严肃查处。要健全药品集中采购内部制约机制，制定集中采购机构工作人员行为守则，完善内部工作制度，健全工作规范和业务流程，建立分权制衡机制，完善投诉管理和内部监察机制。

（四）以强化制度执行力和监督为重点，加大源头防控力度。

一是加强对权力运行的监督制约。要进一步深化“廉政风险防范”管理工作，继续深化行政审批制度改革，严格审批程序，保证卫生行政权力依法、公正、透明运行。进一步推进政务公开，探索实行党务公开，促使权力在阳光下运行，实施全过程动态监控和公开透明运行，不断健全权力运行监督制约机制。

二是强化行政监管职责，切实加强行业监管。按照属地化、全行业管理的原则，要认真履行对村级卫生所的监管职责，加强医疗机构宏观规划和校验管理，加强医疗机构执业行为和医院运行监管，严格医务人员执业注册制度，把医疗机构及医务人员的执业行为与对医疗机构的年度校验、医德考评、医师的定期考核结合起来，发挥制度的约束和激励作用。

三是加强对干部选拔任用工作的监督。要认真落实《党政领导干部选拔任用工作责任追究办法（试行）》等四项监督制度。认真执行拟提拔任用干部人选在党组讨论决定前同新任职干部廉政谈话制度。加强对干部选拔任用工作全过程的监督，坚决惩治跑官要官、买官卖官、拉票贿选和突击提拔干部等问题。

四是加强对资金和项目的监管。随着医改的持续推进， *** 财政和社会资金对卫生的投入空前增多，加强对资金管理和使用情况的监督，是当前和今后一个时期卫生纪检监察工作的一项重要任务。卫生局纪检监察室要认真履行职责，会同有关部门切实加强对医改资金、新农合基金以及公共卫生、重大专项等资金的监管，确保资金安全、项目安全、人员安全。要进一步健全完善资金使用管理和加强监督的制度规定，注重发挥审计监督的作用。要完善卫生领域 *** 采购和工程建设招投标制度规定。

（五）强化监督检查，严格落实各项规定。

要加强对权力运行的监督。加强对领导班子贯彻执行“三重一大”事项集体讨论决定制度和实行“一把手”末位发言制情况的监督检查，促使领导班子和领导干部认真执行民主集中制，科学民主决策。认真落实任职廉政谈话、述职述廉、诫勉谈话、函询等监督各项制度，切实加强对领导干部尤其是“一把手”的监督。进一步推进政（院）务公开，促使权力在阳光下运行。要加强对新农合基金、公共卫生、农村卫生基础设施建设项目资金的使用、拨付情况的监督检查，确保资金使用的安全、有效。加强对干部人事工作的监督，加强对干部选拔任用工作全过程的监督，防止和纠正干部带病上岗、带病提拔等问题。对容易滋生商业贿赂的重点部门和重点岗位的人员，要定期交流轮岗，并形成制度。

继续加强机关作风建设和效能建设，大兴求真务实之风，大力加强廉政文化建设。切实加强领导干部作风建设，认真落实“八个坚持、八个反对”的要求。深入推进行政问责制，把行政不作为、乱作为和严重损害群众利益等行为作为问责重点，严肃查处失职渎职行为。严格行业自律，严格遵守财经纪律，严禁违反规定组织出国（境）旅游，严禁以卫生行政部门名义谋取不正当利益。严格医疗机构财务和收费管理，坚决防止医疗乱收费。严格医院预算和收支管理，严禁设立“小金库”。严格执行国家有关医疗服务和药品价格政策，严格执行医疗服务价格项目规范，严禁自立项目、分解项目、比照项目等违规收费行为。健全收费管理制度，完善计算机收费管理系统，加强对收费各个环节的监督管理，防止重复计费、多收乱收等问题的发生。继续完善院务公开制度，重点公开医疗服务价格项目、收费标准、药品和医用耗材价格等信息，严格实行费用清单制和费用查询制，提高收费透明度。

（六）加强长效机制建设，深入开展治本抓源头工作。

深入贯彻落实 *** 中央关于《建立健全教育、制度、监督并重的惩治和预防腐败体系实施纲要》和《建立健全惩治和预防腐败体系2008—2012年工作规划》，把教育的说服力、制度的约束力、监督的制衡力、改革的推动力、惩处的威慑力结合起来，扎实推进卫生系统惩治和预防腐败体系建设。

继续加强治理医药购销领域商业贿赂长效机制建设。对已经制定的规章制度，根据实际及时修订，不断健全完善，及时解决工作中存在的问题。严肃查办商业贿赂案件，发挥办案的治本功能，防止医药购销领域商业贿赂反弹。

三、工作措施

（一）加强领导，明确责任，确保任务落实到位。

廉政行风工作涉及医疗卫生工作的方方面面，各医疗卫生单位要执行“一把手工程”，坚持支部、行政主抓、部门配合、齐抓共管的工作格局。要把任务细化，按照工作职能进行分工，落实到人，建立行风建设责任制和责任追究制，要强化工作落实情况的监督，对工作拖拉、应付的单位和个人，要逐级追究责任，保证行风工作各项任务落到实处。

（二）加强监管，措施得力，不断规范服务行为。

各医疗卫生单位要采取有效措施，强化对医疗服务、卫生执法过程的监督和管理，严格规范诊疗行为和执法行为，对监管中发现的不正之风问题，既要大胆管理，又要慎重对待。要制定修改、完善相关制度办法交职代会通过，达到处理有依据，规范行为有效果，保证卫生队伍健康成长。

（三）提高认识，尊重患者，创建和谐医患关系。

各医疗卫生单位要注重医务人员服务意识的培养，提高医务人员与患者及家属进行交流的能力，让患者了解其所关注的问题，尊重其知情权，消除矛盾隐患，促进医患和谐。对因服务态度引发的医患纠纷，要对当事人给予严肃处理，同时追究相关领导的责任。

（四）进一步强化对深化医药卫生体制改革情况的督促检查。

要针对医改中的新情况新问题加强调查研究，提出防止腐败问题的意见和建议，严肃查处妨碍医改顺利进行的违纪违法问题，为深化医改提供坚强的纪律保证。

（五）不断创新工作 *** 。

随着医药卫生体制改革的深入，卫生系统党风廉政和行风建设也必须注入新的内容，焕发新的活力。各医疗卫生单位要不断创新廉政行风工作做法和有效措施，要积极探索，大胆实践，在工作方式 *** 、制度建设、考核考评等方面探索更加科学、更有针对性和更加便捷的模式，以推动卫生事业的健康发展。

（六）加强沟通，上传下达，保证行风工作取得实效。

要深入实际，深入基层，深入群众，广泛了解干部群众对党风廉政和行风建设的新要求新期待，充分掌握党风廉政和行风建设面临的新情况新问题，准确把握党风廉政和行风建设的特点和规律。要结合本单位的实际，尽力而为、量力而行，力戒 *** ，不做表面文章。要确定责任目标，明确工作要求，把具体任务抓好分解，强化督查考核和责任追究，确保各项措施落实到位，并取得实效。

二○一一年三月十五日