儿科肝脾触诊的检查 *** （肝脾触诊及测量 *** ）

肝脏触诊是三指还是四指

单手触诊：检查者将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部或脐右侧，估计肝下缘的方向，随被检查者呼气时，手指压向腹深部，再次吸气时，手指向上迎触下移的肝缘，如此反复进行中，手指不能离开腹壁并逐渐向肝缘滑动，直到触及肝缘或肋缘为止（2分）

②双手触诊：检查者右手位置同单手触诊法，而左手托住被检查者右腰部，拇指张开，置于肋部，触诊时左手向上托推（2分）

（2）脾脏触诊（3分）

①检查者左手绕过腹前方，手掌置于左腰部，第7-10肋处，试将其脾从后向前托起，右手掌平放于上腹部，与肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指弯曲的力量下压腹壁，直至触及脾缘（1分）

②当平卧位触诊不到脾脏时，嘱被检查者取右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲，此时用双手触诊法（1分）

③临床上，常将脾肿大分为轻、中、高三度：深吸气时，脾缘不超过肋下2cm，为轻度；超过2cm至脐平线以上，为中度；超过脐水平线或前正中线则为高度肿大，即巨脾。能描述肿大者（1分）

肝脏触诊的介绍

肝脏触诊是指用于检查肝脏是否正常的一项辅助检查 *** 。肝脏触诊主要用于了解肝脏下缘的位置和肝脏的质地、边缘、表面及搏动等。触诊时，被检查者处于仰卧位，两膝关节屈曲，使腹壁放松，并做较深腹式呼吸以使肝脏上下移动。检查者立于患者右侧用单手或双手触诊。单手触诊法较为常用，检查者将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在右侧腹部估计肝下缘的下方或叩诊肝浊音界的下方，随患者呼气时，手指压向腹壁深部，吸气时，手指缓慢抬起，朝肋缘向上迎触下移的肝缘。如此反复进行，手指逐渐向肋缘移动，直到触及肝缘或肋缘为止，需在右锁骨中线上及前正中线上，分别触诊肝缘并在平静呼吸时分别测量其与肋缘或剑突根部的距离，以厘米表示。

触诊法详细分为哪几种 分别适用于什么部位的检查

深部触诊法分为以下几种，并各有适用。

1

深部滑行触诊法：这种触诊法常用于腹腔脏器，包块和胃肠病变的检查。

2

双手触诊法：主要用于肝

脾

肾和腹腔肿物的检查。

3

深压触诊法：用于探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点，如阑尾压痛点，胆囊压痛点，及输尿管压痛点等。

4

冲击触诊法：又成为浮沉触诊法，一般用于检查大量腹水时的肝脾或腹腔包块。

肝脏触诊哪些部位?

主要用于了解肝脏下缘的位置和肝脏的质地、边缘、表面及搏动等。触诊时，被检查者处于仰卧位，两膝关节屈曲，使腹壁放松，并做较深腹式呼吸以使肝脏上下移动。检查者立于患者右侧用单手或双手触诊。

（ l ）单手触诊法：较为常用，检查者将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在右侧腹部估计肝下缘的下方或叩诊肝浊音界的下方，随患者呼气时，手指压向腹壁深部，吸气时，手指向上迎触下移的肝缘。如此反复进行，手指逐渐向肋缘移动，直到触到肝缘或肋缘为止，需在右锁骨中线上及前正中线上，分别触诊肝缘并在平静呼吸时分别测量其与肋缘或剑突根部的距离，以厘米表示。触诊肝脏时需注意：① 触诊最敏感的部位是示指前端的桡侧，并非指尖端。故应主要以示指前外侧指腹接触肝脏。② 检查腹肌发达者时，右手宜置于腹直肌外缘稍外处向上触诊，否则肝缘易被掩盖或将腹直肌腱划误为肝缘。③ 触诊肝脏需密切配合呼吸动作，于吸气时手指上抬速度一定要落后于腹壁的抬起，而呼气时手指应在腹壁下陷前提前下压，这样就可能有两次机会触及肝缘。④ 初学者触诊应自骼前上棘平面开始，逐步向上，以免遗漏明显长大的肝脏。⑤ 如遇腹水患者，深触诊法不能触及肝脏时，可应用浮沉触诊法，即用并拢的三手指垂直在肝缘附近连续冲击式触诊数次，排开腹水后常可触及肝脏。此法在脾脏及腹部包块触诊时亦可应用。⑥ 鉴别易误认为肝下缘的其它腹腔内容如：横结肠为横行索条状物，可用滑行触诊法于上腹部或脐水平触到，与肝缘感觉不同。腹直肌健划有时酷似肝缘，但左右两侧对称，不随呼吸上下移动。右肾下极位置较深，边缘圆钝，不向两侧延伸。

（ 2 ）双手触诊法：检查者右手位置同单手法，而用左手托住被检查者右腰部，拇指张开置于肋部，触诊时左手向上推，使肝下缘紧贴前腹壁下移，并限制右下胸扩张，以增加膈下移的幅度，这样吸气时下移的肝脏就更易碰到右手指，可提高触诊的效果（参图）。

（ 3 ）钩指触诊法  适用于儿童和腹壁薄软者，触诊时，检查者位于被检查音右肩旁，面向其足部，将右手掌搭在其右前胸下部，右手第2 ~5 指弯成钩状，嘱被检查者做深呼吸动作，脸查者随吸气而更进一步屈曲指关节，这样指腹容易触到下移的肝下缘。此手法亦可将双手第2 ~5 指并拢，弯成钩状进行。

触及肝脏时，应详细体会并描述下列内容：

（ 1 ）大小：正常成人的肝脏，一般在肋缘下触不到，但腹壁松软瘦长体形者，于深吸气时可在肋弓下触及肝下缘，但在2cm以内。在剑突下可触及肝下缘，多在3cm以内，在腹上角较锐的瘦高者剑突根部下可达5cm ，但是不会超过剑突根部至脐距离的中、上l / 3 交界处。如超出上述标准，但肝脏质地柔软，表面光滑，并无压痛，则首先应考虑肝下移，此时可用叩诊法叩出肝上界，如肝上界也相应降低，肝上下径正常，则为肝下移，如肝上界正常或升高，则提示肝肿大。

肝下移常见于内脏下垂，肺气肿、右侧胸腔大量积液导致膈肌下降时。

肝肿大可分为弥漫性及局限性。弥漫性肿大见于肝炎、肝瘀血、脂肪肝、早期肝硬化、Budd-Chiari综合征、白血病、血吸虫病，华支睾吸虫病等。局限性肝肿大见于肝脓肿、肝肿瘤及肝囊肿（包括肝包蘘虫病）等。

（ 2 ）质地：一般将肝脏质地分为三级：质软、质韧（中等硬度）和质硬。正常肝脏质地柔软，如触噘起之口唇；急性肝炎及脂肪肝时肝质地稍韧，慢性肝炎及肝瘀血质韧如触鼻尖；肝硬化质硬，肝癌质地最坚硬，如触前额。肝脓肿或囊肿有液体时呈夜性感，大而表浅者可能触到波动感（fluctuation）。

（ 3 ）边缘和表面状态：触及肝脏时应注意肝脏的边缘的厚薄，是否整齐，表面是否光滑、有无结节。正常肝脏边缘整齐、且薄厚一致、表面光滑。肝边缘钝圆常见于脂肪肝或肝瘀血。肝边缘不规则，表面不光滑，呈不均匀的结节状，见于肝癌、多囊肝和肝包虫病。肝表面呈大块状隆起者，见于巨块型肝癌或肝脓肿，肝呈明显分叶状者，见于肝梅毒。

（ 4 ）压痛：正常肝脏无压痛，如果肝包膜有炎性反应或因肝肿大受到牵拉，则肝有压痛，轻度弥漫性压痛见于肝炎、肝瘀血等，局限性剧烈压痛见于较表浅的肝脓肺（常在右侧肋间隙处）。叩击痛见于深部肝脓肿。

（ 5 ）搏动：正常肝脏以及因炎症、肿瘤等原因引起的肝脏肿大并不伴有搏动。凡肝肿大未压迫到腹主动脉或右心室未增大到向下推压肝脏时，也不出现肝脏的搏动。如果触到肝脏搏动，应注意其为单向性抑或扩张性。单向性常为传导性搏动，系因肝脏传导了其下面的腹主动脉的搏动所致，手掌置于肝脏表面感受到上下运动。扩张性搏动为肝破本身的搏动，见于三尖瓣关闭不全。由于右心室的收缩搏动通过右心房、下腔静脉而传导至肝脏，使其呈扩张性。如手掌置于肝脏上面或用两手分放于肝脏的前后两面，即可感到其开合样搏动。

（ 6 ）肝区摩擦感：检查时将右手的掌面轻贴于肝区，让患者做腹式呼吸动作。正常时掌下无摩擦感。肝周围炎时，肝表面和邻近的腹膜可因有纤维素性渗出物而变得粗糙。二者的相互摩擦可用手触知，为肝区摩擦感，如前所述，听诊时亦可听到肝区摩擦音。

（ 7 ）肝-颈静脉反流（hepatojugulor reflux） ：右心衰竭引起肝瘀血肿大时压迫肝区观察颈静脉怒张程度可粗略估计右心功能。检查时嘱患者卧床，头垫高枕，张口呼吸，避免Valsalva 憋气动作。检查者右手掌面轻贴于肝区，逐渐加压，持续10 秒钟，同时观察颈静脉怒张程度。正常人颈静脉不扩张，或施压之初可有轻度扩张，但迅即下降至正常水平；右心衰竭患者则明显怒张，但于停止压迫肝脏后迅即下降（至少4cm 水柱）， 称肝-颈静脉回流征阳性。其机制系因压迫瘀血的肝脏使回心血量增加，已充血的右心房不能接受回心血流而使颈静脉压被迫上升。如患者在检查时闭口、憋气，将影响结果判断。

由于肝脏病变的性质不同，物理性状各异，触诊时必须逐项仔细检查，认真体验，综合判断其临床意义。如急性肝炎时，肝脏可轻度肿大，表面光滑，边缘钝，质稍韧，但有充实感及压痛。肝瘀血时，肝脏可明显肿大，且大小随瘀血程度变化较大，表面光滑，边缘圆钝，质韧，也有压痛，肝颈静脉反流征阳性为其特征。脂肪肝所致肝肿大，表面光滑，质软或稍韧，但无压痛。肝硬化的早期肝常肿大，晚期则缩小，质较硬，边缘锐利，表面可能触到小结节，无压痛。肝癌时肝脏逐渐肿大，质地坚硬如石，边缘不整，表面高低不平，可有大小不等的结节或巨块，压痛和叩痛明显。

脾脏触诊的介绍

脾脏触诊检查是用于检查腹部脾脏是否正常的一项辅助检查 *** 。正常情况下脾脏不能触及。一旦触及，即提示脾脏肿大至正常2-3倍。临床上以双手触诊法应用居多。患者仰卧，两腿稍屈曲，医生左手绕过患者腹前方，手掌置于其左胸下部分第9-11肋处，将后胸向前推动并与拇指共同限制胸廓运动。右手掌平放于脐部，自脐平面开始触诊，与左肋弓大致成垂直方向，如同触诊肝脏一样，配合呼吸，逐步向上，迎触脾尖，直至左肋缘。在脾脏轻度肿大而仰卧位不易触到时，可嘱患者取右侧卧位，双下肢屈曲，再用双手触诊容易触及。

体格检查的基本 *** 有哪些

体格检查 *** 一般分为视诊、触诊、叩诊、听诊等四种。

（一）视诊

视诊是检查者用眼睛观察患者局部或全身体格征象的一种 *** 。局部视诊可了解患者身体各部位的改变，如皮肤颜色、胸廓外形、呼吸节律、心尖搏动部位等；全身视诊可了解患者一般状况，如发育、营养、意识状态、面部表情、 *** 步态等。视诊检查 *** 简便易行、适用广泛，常能提供重要的诊断线索。

（二）触诊

触诊是检查者用手对被检查部位触摸，通过手的感觉进行判断的一种 *** 。由于手指指腹对触觉较敏感，掌指关节部掌面皮肤对震动较敏感，常用这些部位进行触诊检查，如体表温度、湿度，肺部语音震颤，腹部包块的位置、大小、硬度等。

1.触诊检查 ***

（1）感觉触诊法：通过手掌感触被检查部位的体表震动，如语音震颤、胸膜摩擦感、心尖搏动、震颤等。

（2）浅触诊法：检查者在被检查部位通过手指柔和的滑动或轻轻地按压进行触摸和感知，适用于浅表组织和病变的检查，如淋巴结检查、浅表软组织或血管、关节、腹部有无压痛等。

（3）深触诊法：检查者用手由浅入深、逐渐加压达到深部脏器触诊目的，主要用于检查腹腔病变和脏器情况。根据检查目的和手法不同，深触诊法又分为：①滑动触诊法：主要用于检查肠管和包块。检查者右手四指并拢，嘱被检查者呼气时逐渐向深部按压，触及包块或脏器后，用手带动皮肤在其上滑动触摸。②冲击触诊法（浮沉触诊法）：在大量腹水时，触诊肝、脾、包块等需要冲击触诊。右手三指并拢，垂直放在检查部位，用指腹迅速冲击腹壁（指腹不离开腹壁）感知腹腔内的器官或包块。③深压触诊法（插入触诊法）：用于确定深部压痛点。用示指和中指两指并拢，垂直慢慢向深部施压，确定局限性压痛的部位。④双手触诊法：右手置于检查部位，左手置于被检查脏器的后面，向右手方向推压。常用于肝、脾等腹腔脏器或肿物的触诊。医学教育网搜集整理。

2.触诊检查注意事项

（1）检查前应向患者讲解检查目的，消除患者的紧张情绪，使患者配合检查。

（2）检查者手应温暖，手法轻柔，浅触诊检查应在深触诊检查前进行，检查过程中应注意观察患者的表情变化。

（3）根据检查部位不同，嘱患者采取不同 *** 。

（4）触诊检查时应注意病变的部位、性质及其特点。

（5）检查时可边和被检查者交谈边检查，以分散其注意力，减少腹肌紧张，必要时要指导被检查者进行呼吸配合。

（三）叩诊

叩诊是用手指叩击被检查部位，使之震动而产生声响，依据震动和声响的特点判断被检查部位的脏器状态的一种 *** 。用手或叩诊锤直接叩击被检查部位，观察反射情况和有无疼痛等也属于叩诊检查。

1.叩诊检查 *** 根据叩诊手法不同分为直接叩诊和间接叩诊。

（1）直接叩诊法：检查者以右手示指、中指、无名指的掌面直接拍击患者的被检查部位，以了解被检查部位的拍击反响（声音改变）和指下的震动感，判断病变情况；适用于胸部和腹部的病变，如胸膜粘连或增厚、气胸、大量胸腔积液或腹腔积液等的检查。

（2）间接叩诊法：检查者左手中指第二指节为板指，平贴叩诊部位，其他手指稍微抬起；右手指自然弯曲，以中指指端叩击左中指末端指关节处或第二指骨的远端，叩击方向与叩诊部位的体表垂直（图1-1）；叩击后右手中指应立即抬起，每次叩2～3次，叩击力量应均匀，轻重适当。叩诊时应以腕关节与掌指关节的活动为主，叩击动作要灵活、短促、富有弹性。适用于肺、心界和腹部等的检查。

2.叩诊音是指叩诊时被叩击部位产生的反响。根据被叩击部位组织或器官的密度、弹性、含气量以及与体表的距离不同，产生的叩诊音不同。一般分为五种：

（1）清音：一种音调较高、音响较强、振动时间较长的声音。为正常肺脏的叩诊音，提示肺组织的弹性、含气量、密度正常。

（2）浊音：一种音调较高、音响较弱、振动时间较短的声音。叩击时板指所感到的震动较弱。为心脏或肝脏被肺脏边缘覆盖部位的叩诊音。病理状态时，由于肺组织含气量减少（如肺炎），叩诊检查时也可产生浊音。医学教育网搜集整理。

（3）实音：一种音调较高、音响弱、振动时间短的声音。为心脏和肝脏等部位的叩诊音。

病理状态时，如大量胸腔积液或大叶性肺炎等，叩诊检查时可产生实音。

（4）鼓音：一种音调适中、音响强、振动时间较长的和谐声音，如同击鼓声。为含大量气体的空腔脏器的叩诊音，如胃泡区和腹部等部位。病理状态时，如肺内空洞、气胸等检查时可产生鼓音。

（5）过清音：一种音调较低、音响强的声音，介于清音与鼓音之间，属于病理叩击音。肺气肿患者由于肺组织含气量增多、弹性减弱，叩诊检查时可产生过清音。