加快发展商业健康保险（实现现代商业健康保险服务业进一步发展）

关于加快商业健康保险

近日， *** 中央、国务院印发了《“健康中国2030”规划纲要》，并发出通知，要求各地区各部门结合实际认真贯彻落实。

在第十一章“健全医疗保障体系”中明确：

之一节完善全民医保体系

健全以基本医疗保障为主体、其他多种形式补充保险和商业健康保险为补充的多层次医疗保障体系……进一步健全重特大疾病医疗保障机制，加强基本医保、城乡居民大病保险、商业健康保险与医疗救助等的有效衔接。到2030年，全民医保体系成熟定型。

第三节积极发展商业健康保险

落实税收等优惠政策，鼓励企业、个人参加商业健康保险及多种形式的补充保险。丰富健康保险产品，鼓励开发与健康管理服务相关的健康保险产品。促进商业保险公司与医疗、体检、护理等机构合作，发展健康管理组织等新型组织形式。到2030年，现代商业健康保险服务业进一步发展，商业健康保险赔付支出占卫生总费用比重显著提高。

毋庸置疑，对于中国保险业来讲，这是继《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》、《国务院办公厅关于加快发展商业健康保险的若干意见》后的又一以顶层设计形式下发的纲领性文件，国家为何会对一个行业如此关注？

1全民医保体系离不开“商业健康保险”

从世界范围看，解决人民群众的医疗保障问题应该由 *** 、企业、个人三方来共同承担。除了 *** 要继续增加对医疗保障支持以外，还要发展多种形式的补充医疗保险，这就包括商业健康保险在内。目前，我国商业健康保险赔付支出在医疗卫生总费用中占比为1.3%，而德国、加拿大、法国等发达国家的平均水平在10%以上，美国高达37%。

2商业健康险可有效衔接现有医疗保障体系

目前，农民参加新农合后，如果他生病住院了，发生了医疗费用，基本医保这块可以报销50%，大病保险大概能够报销10到15个百分点，基本上是12个百分点，50%加上12%，也就是说62%，那一个农民住院以后个人要支付38%，就是100块钱自己还要支付38块钱。

这38块钱对于农民来讲，特别是以种植业为主的农民来讲，他的负担比例还是比较高的。那怎么来解决？如果我们能够通过一定政策让农民购买一定的商业保险，这部分费用就可以通过商业保险又报销一部分，这样个人支付的比例就降低了，这就是衔接问题。

3商业健康险不仅是补充，更是“生力军”

社会医疗保险强调“全覆盖、保基本”，其保障水平和保障范围都比较有限。商业健康保险具有专业性强、机制灵活等特点，从保障范围上来说，商业健康保险可以根据市场和客户需求，开发各类医疗、疾病保险和失能收入损失保险等商业健康保险产品，满足人们多样化的需求；从保障程度上看，商业健康保险可以对社保“三个目录”之外的医疗费用支出提供保障，减轻个人医疗费用支出负担。

这是什么意思呢？个人参加了基本医保，在住院看病的时候，基本医保报销的是合规医疗费用，就是我们公布的三个目录，药品目录、耗材目录、病种目录，但有些病要扩大到三个目录之外，比如药品来讲，有些病是需要用一些进口药，有些病是需要用一些目录以外的药，超过三个目录以外所形成的医疗费用必须由个人全部负担。特别是一些大病的患者在住院治疗过程中，他产生目录以外的医疗费用是比较大的，而这部分，目前基本医保政策来讲是不能报销的。

如果治疗疾病需要在目录以外用药，要买一些耗材等等，将形成比较大的医疗费用，这对于一个家庭来讲，负担是非常重的。这时候，如果有商业健康保险产品，保一些三个目录以外的药品所形成的费用，就可以提高补偿比例，大大降低个人负担比例。

4商业健康险不是奢侈品，是必需品

保监会副主席黄洪表示：我们的保险产品用来满足你保障的要求。很简单，你要保障高，保费就贵，保障低一点保费就相对便宜一点。商业健康险是不是一个奢侈品？我认为它是一个必需品，为什么说它是一个必需品？就是人都会面临着生老病死的问题，解决疾病费用问题就是一个必需问题。还有就是我们的财务安排多高是合适的？我认为这由每一个投保人的收入水平来决定的，你收入高，除了满足基本生活之外，剩余的钱越多，保障水平可以高一点，收入相对低一点，保障水平就可以低一点。对于每一个人来讲，没有统一的模式，而是依据个人收入状况而定。

5商业健康险可加强医疗风险管控降低医疗费用

商业健康保险具有专业的人才队伍和精算技术优势，具有丰富的医疗风险管控经验。商业健康保险介入医疗行为，可以平衡“医、患”之间的地位不平等和信息不对称问题，发挥“第三方制约”作用，加强医疗行为管控，缓解医疗费用快速上涨问题。

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保监会提出大力发展商业健康保险

关于保险业深入贯彻医改意见积极参与多层次医疗保障体系建设的意见

保监发〔2009〕71号

各保监局、各保险公司：

《 *** 中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号，以下简称《医改意见》）和《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）的通知》（国发〔2009〕12号，以下简称《实施方案》）明确了我国医药卫生体制改革的指导思想、基本原则和总体目标，提出了建设覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。《医改意见》和《实施方案》对当前和今后一段时期保险业的发展具有重要的指导意义。现就保险业深入贯彻《医改意见》和《实施方案》精神，积极参与多层次医疗保障体系建设提出如下意见：

一、充分认识医改新形势下积极参与多层次医疗保障体系建设的重要意义

（一）有助于加快建立和完善多层次医疗保障体系。《医改意见》提出“加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系”。商业健康保险是多层次医疗保障体系的有机组成部分。充分发挥保险业运行高效、保障灵活、服务全面的专业优势，积极参与多层次医疗保障体系建设，有助于创新医疗保障管理服务机制，丰富保障层次，提高保障水平。

（二）有助于满足多样化健康保障需求。保障和改善民生是经济和社会发展的根本目的。随着我国经济发展和社会进步，人民群众对提高健康保障水平有了更高要求。积极发展医疗保险、疾病保险、护理保险和失能收入损失保险等商业健康保险，可以减轻个人在基本医疗保障之外的医疗费用、疾病损失费用和护理保健费用等负担，满足多样化的健康保障需求。

（三）有助于促进行业又好又快发展。健康保险是保险业发展的重要领域之一。《医改意见》提出“积极发展商业健康保险”，“探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”，拓宽了商业健康保险的业务领域，为商业健康保险提供了良好的发展机遇。保险业应抓住这个关键的发展机遇期，通过不断的努力和探索，把商业健康保险推向一个新的发展阶段，促进行业又好又快发展。

二、大力发展商业健康保险，满足多样化的健康保障需求

（四）进一步丰富健康保险产品体系。加大产品创新力度，在保险责任、保险费率、支付方式和服务内容等方面为企业和个人提供多样化、个性化的选择。大力发展各类医疗保险和疾病保险，加大失能收入损失保险产品研发力度，设计适应人口老龄化需要的护理保险产品，为广大人民群众提供多样化的健康保障服务。

（五）大力发展基本医疗保障补充保险。根据城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗等基本医疗保障对象和保障范围的变化，开发与之相衔接的补充医疗保险产品，与基本医疗保障形成良性互补，满足人民群众更高层次的健康保障需求。积极为各类补充医疗保险提供经办管理服务。探索开办新型农村合作医疗补充保险。

三、积极参与基本医疗保障经办管理服务，完善管办分离的运行模式

（六）争取 *** 支持。适应基本医疗保障统筹层次提高、城乡一体化和经办资源整合的发展趋势，具备条件的保险公司要主动向 *** 宣传商业保险在多层次医疗保障体系中的地位和作用，介绍商业保险经办基本医疗保障管理服务的机制优势、技术优势、服务优势和成本效率优势，争取 *** 支持，积极稳妥参与基本医疗保障经办管理。

（七）完善经办管理模式。经办基本医疗保障管理服务，以委托管理模式为主，主要提供方案设计、咨询建议、委托基金管理、医疗服务调查、医疗费用审核、医疗费用报销支付、健康管理等服务，不承担保障基金盈亏风险。保险公司应和 *** 签订委托管理合同，明确权利义务，根据服务内容，合理确定管理费用，并逐步探索建立市场化的管理费率形成和调整机制。委托管理合同应当符合国家基本医疗保障政策。

在条件具备、风险可控的前提下，保险公司可以探索以保险合同方式经办基本医疗保障服务。以保险合同模式经办的，保险公司应当按照合同约定，承担保障责任，切实维护参保人利益。

（八）提高经办管理水平。保险公司要不断完善管理服务制度和流程，建立标准化的经办管理服务规范。逐步搭建布局合理、服务优质、管理规范的医疗服务 *** ，提升服务便捷性，确保经办管理服务质量。

（九）符合经办条件。保险公司参与基本医疗保障经办管理应当具备以下条件：一是建立单独核算制度；二是建立专门的核保、理赔制度；三是建立健康保险数据管理制度；四是总公司书面同意，并建立激励约束机制；五是在拟参与的地区设有分支机构，内控较为严密，服务能力较强；六是配备具有相关专业知识的精算人员、核保人员、核赔人员，及专职经办管理服务人员；七是具有功能完整、相对独立、安全高效的信息管理系统，能够与定点医疗机构信息系统对接；八是保监会规定的其他条件。

四、积极探索参与医疗服务体系建设

（十）探索健康管理服务模式。鼓励探索健康保险与健康管理结合的综合保障服务模式，逐步实现健康维护、诊疗活动的事前、事中和事后全程管理。积极推行健康教育、健康咨询、慢性病管理等服务，提高民众健康意识，改善生活方式，预防疾病发生发展。创造条件建立客户健康档案，通过多种途径与医疗机构实现客户健康档案和诊疗信息的共享。积极探索与医疗机构风险分担、利益共享的经营模式。

（十一）发展医疗执业保险。积极发展医疗意外伤害保险、执业医师责任保险、医疗机构责任保险等多种医疗执业保险，利用保险机制化解医疗风险，减少医疗纠纷，促进和谐医患关系的构建。

（十二）探索投资医疗机构。根据《医改意见》有关精神，因地制宜、量力而行，探索参与公立医院改制，投资医疗机构，促进保险业与医疗服务产业优势互补。支持专业健康保险公司等相关保险机构先行探索。

五、加强管理，不断提高保险业健康保障服务能力

（十三）加强专业建设。创新经营管理，完善健康保险单独核算制度、精算制度、风险管理制度、核保制度、理赔制度和数据管理制度，加大投入，推进健康保险专业化发展。

（十四）强化风险管控。保险公司应积极参加各地医疗服务监督组织。探索建立保险行业定点医院管理制度、医疗机构谈判机制和多种有效的付费机制，发挥医疗保障对医疗服务的制约作用。通过采用提高报销比例、增加服务内容等方式，引导客户在定点医院就医，强化医疗费用控制，防范不合理赔付风险。

（十五）推进信息系统建设。按照健康保险经营管理特点，建立功能完整，相对独立的信息系统，逐步实现与医疗机构信息系统的对接。建立健全疾病发生率、医疗费用等基础数据库。大力推进信息系统的数据处理和统计分析功能，提高健康保险业务数据分析能力，实现对健康保险业务信息深度利用。

（十六）培养专业人才。加强健康保险专业人才队伍建设，特别是要进一步加强精算、核保、理赔、健康管理人才的培养。完善培训体系，提升健康保险从业人员的专业素质。

六、加强指导和监管，促进健康保障规范发展

（十七）加强监管，促进规范发展。加强市场行为监管，规范经营行为。认真执行《保险法》及《健康保险管理办法》，强化健康保险产品监管和销售过程监管，防范销售误导风险，全面落实人身保险业务服务规范，努力解决健康保险销售、承保、理赔环节存在的突出问题。进一步优化理赔流程，简化理赔手续，提高理赔时效，鼓励保险公司逐步为客户提供实时结算服务，切实维护被保险人合法权益。扎实推进公司治理结构监管，持续开展内控评价，督促保险公司建立规范经营的长效机制。强化偿付能力监管，加强健康保险经营规律研究，提高监管的科学性和有效性，保障和促进行业持续健康发展。

（十八）加强对医疗保障经办管理服务的指导和管理。保险公司参与医疗保障经办管理服务应自觉接受医疗保障行政管理部门和保险监管机关的监督指导。建立健全医疗保障经办管理服务的事前备案、退出报告和定期报告制度。保险公司参与医疗保障经办管理服务应提前向当地保监局备案；退出医疗保障经办管理服务应征得委托方同意，做好移交等善后工作，并提前向保监局报告，说明退出原因、退出程序、遗留问题处理以及相关情况；每年1月和7月20日之前，保险公司及其分支机构应分别向保监会和当地保监局报送医疗保障经办管理服务运行情况报告。

加强医疗保障经办管理服务过程监管，确保受托管理基金安全，服务规范，制度落实到位。鼓励公平竞争，防范不计成本和后果的短期行为。加强与医疗保障行政管理部门的监管合作，建立定期沟通、责任明确、各有侧重、互为补充的合作机制，形成监管合力，保护参保人合法权益。

中国保险监督管理委员会

二○○九年五月二十七日

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加快商业健康保险发展的意见和建议

2014年8月10日，国务院印发《关于加快发展现代保险服务业的若干意见》（以下简称《意见》），明确了今后较长一段时期保险业发展的总体要求、重点任务和政策措施，提出到2020年，基本建成保障全面、功能完善、安全稳健、诚信规范，具有较强服务能力、创新能力和国际竞争力，与我国经济社会发展需求相适应的现代保险服务业，努力由保险大国向保险强国转变。

《意见》指出，加快发展现代保险服务业，对完善现代金融体系、带动扩大社会就业、促进经济提质增效升级、创新社会治理方式、保障社会稳定运行、提升社会安全感、提高人民群众生活质量具有重要意义。要坚持市场主导、政策引导，坚持改革创新、扩大开放，坚持完善监管、防范风险，使现代保险服务业成为健全金融体系的支柱力量、改善民生保障的有力支撑、创新社会管理的有效机制、促进经济提质增效升级和转变 *** 职能的重要抓手，使保险成为 *** 、企业、居民风险管理和财富管理的基本手段，成为提高保障水平和质量的重要渠道，成为 *** 改进公共服务、加强社会管理的有效工具。

《意见》提出了9方面29条政策措施。一是构筑保险民生保障网，完善多层次社会保障体系。把商业保险建成社会保障体系的重要支柱，创新养老保险产品服务，发展多样化健康保险服务。二是发挥保险风险管理功能，完善社会治理体系。运用保险机制创新公共服务提供方式，发挥责任保险化解矛盾纠纷的功能作用。三是完善保险经济补偿机制，提高灾害救助参与度。将保险纳入灾害事故防范救助体系，建立巨灾保险制度。四是大力发展“三农”保险，创新支农惠农方式。积极发展农业保险，拓展“三农”保险的广度和深度。五是拓展保险服务功能，促进经济提质增效升级。充分发挥保险资金长期投资的独特优势，促进保险市场与货币市场、资本市场协调发展，推动保险服务经济结构调整，加大保险业支持企业“走出去”的力度。六是推进保险业改革开放，全面提升行业发展水平。深化保险行业改革，提升保险业对外开放水平，鼓励保险产品服务创新，加快发展再保险市场，充分发挥保险中介市场作用。七是加强和改进保险监管，防范化解风险。推进监管体系和监管能力现代化，加强保险消费者合法权益保护，守住不发生系统性区域性金融风险的底线。八是加强基础建设，优化保险业发展环境。全面推进保险业信用体系建设，加强保险业基础设施建设，提升全社会的保险意识，在全社会形成学保险、懂保险、用保险的氛围。九是完善现代保险服务业发展的支持政策。建立保险监管协调机制，鼓励 *** 通过多种方式购买保险服务，研究完善促进现代保险服务业加快发展的税收政策，适时开展个人税收递延型商业养老保险试点，加强对养老产业和健康服务业的用地保障，完善对农业保险的财政补贴政策。

《意见》强调，各地区、各部门要充分认识加快现代保险服务业发展的重要意义，加强沟通协调、形成工作合力，确保各项措施落实到位，促进现代保险服务业有序健康发展。

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加快发展商业健康保险

是的，国家现在提倡购买商业保险。下面是国务院的发布，

国务院办公厅关于加快发展商业健康保险的若干意见

(14-11-17)

国务院召开常务会议，确定加快发展商业健康保险，助力医改提高群众医疗保障水平

(14-09-12)

国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见

你可以在保监会的网站上看到相关公告，这个是链接

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加快推进商业健康保险发展

商业健康保险是每个国家非常重要的医疗保障体系,对于我国社会经济的和谐、稳定发展都具有极其重要的意义。近年来随着人们日常生活质量水平的不断提高以及医疗保险制度的深入改革,人们的健康保险意识越来越强,商业健康保险在我国国内市场具有很大的发展潜力。本文主要说明了商业健康保险发展的重要意义,结合当前我国商业健康保险发展现状及问题提出了相应的解决措施。

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