儿科急性肾小球肾炎ppt免费（急性肾小球肾炎病例分析儿科）

hacker 黑客接单 2022-06-28 84 3 儿科急性肾小球肾炎ppt免费

什么是急性肾小球肾炎？病因及表现是什么？

急性肾小球肾炎（AGN），简称急性肾炎，是由多种病因引起的肾小球疾病，其临床特点为起病急，以急性肾炎综合征（血尿、蛋白尿、水肿、高血压，并可伴一过性氮质血症）为主要表现，多见于链球菌感染之后，少数可由其他细菌、病毒、寄生虫感染引起，本节重点介绍链球菌感染后急性肾小球肾炎。本病属中医“水肿”、“尿血”等病证范畴。

【病因与发病机制】

1．病因本病常因β-溶血性链球菌“致肾炎菌株”A组乙型感染所致（12型、4型、1型及49型与肾炎关系最为密切）。常见于上呼吸道感染（多为急性扁桃体炎）、猩红热、化脓性皮肤感染后，患者常于链球菌感染后1～3周，出现急性肾炎的表现。

2．发病机制本病主要由链球菌感染诱发的免疫反应引起，链球菌的致病抗原成分既往认为是菌体完整性遭到破坏时才被释放出来，作为抗原引起机体免疫反应。当抗原与其相应的抗体接近平衡，尤其抗原量稍过剩时，形成大小适度的可溶性免疫复合物（内含IgG、C3、备解素等）沉积于肾小球而致病。此外，链球菌成分可直接与肾小球毛细血管中的纤维蛋白原结合，形成较大分子量的可溶性复合物沉积于肾小球系膜引起炎性反应。

【病理】肉眼观肾体积较正常大，色灰白而光滑，肾小球弥漫性、渗出性、增殖性病变。光镜下肾小球毛细血管襻内皮细胞、单核细胞浸润，少数肾小球上皮细胞下电子致密物呈驼峰状沉积，免疫病理检查在基底膜上可见颗粒状或高低起伏的IgG和C3沉积，病变严重时，毛细血管襻断裂、闭塞、红细胞渗出形成坏死性炎症。肾小管病变多不明显，可见肾小管上皮细胞变性、肾间质水肿及灶状炎性细胞浸润。

【临床表现】

1．病史大部分患者有咽部或扁桃体炎或皮肤的前驱感染史，常于感染后1～3周起病，呼吸道感染者的潜伏期较皮肤感染者短。

2．症状、体征

（1）全身症状：患者多急性起病，常有疲乏无力、厌食、恶心呕吐、头痛头晕、视力模糊以及腰部钝痛，少数患者仅有轻微不适。

（2）尿异常：为起病的首发症状，30％的患者可有肉眼血尿，呈洗肉水样或棕褐色酱油样（尿呈酸性时），但无血凝块，可持续数天至1～2周，后转为镜下血尿并多数在6个月内消失，少数患者镜下血尿持续存在，1～3年内才完全消失。

（3）水肿与少尿：80％以上的的患者可发生水肿，典型表现为晨起眼睑水肿或伴下肢轻度凹陷性水肿，少数严重患者水肿可遍及全身。水肿常伴少尿（＜500ml／d），可因少尿出现氮质血症。2周后尿量渐增，少数患者可转为无尿，表明肾实质损害严重。

（4）高血压：80％患者出现一过性轻、中度高血压，主要为水钠潴留血容量增加引起，常与水肿程度一致，多为中度血压升高［140～160／90～110mmHg（1

8．7～21．3／1

2．0～1

4．7kPa）］，严重高血压可伴视网膜出血、渗血、视盘水肿，利尿后血压恢复正常，如血压持续升高2周以上，且无下降趋势，表明肾损害严重。

【并发症】

1．心力衰竭儿童及老年患者发生率较高，以左心衰竭为主，见于半数以上有临床表现的急性肾炎患者，主要因水钠潴留致循环血量增加、心脏负荷加重引起。

2．高血压脑病儿童多见，较心力衰竭发生率低，表现为剧烈头痛、呕吐、嗜睡，重者发生抽搐甚至昏迷，常因此掩盖急性肾炎本身的临床表现。

3．急性肾衰竭多数患者因少尿出现轻、中度氮质血症，尿量增多后肾功能逐渐恢复，少数患者持续少尿或无尿，血肌酐、尿素氮进行性升高，并出现高血钾、水中毒及代谢性酸中毒，继而发展为急性肾衰竭。

急性肾小球肾炎如何诊断和治疗？

1．诊断依据链球菌感染后1～3周，出现急性肾炎综合征表现，伴ASO升高，血清总补体（CH50）及C3降低等，即可诊断。少数患者须做肾活检方能确诊。

2．鉴别要点

（1）其他病原体感染后肾炎：目前较常见于多种病毒感染后3～5d发病。病毒感染后肾炎多数病情较轻，少数有水肿、高血压，肾功能一般正常。

（2）系膜增殖性肾炎（IgA肾病及非IgA系膜增殖性肾炎）：约20％的患者临床表现类似急性肾炎，但常于呼吸系统非链球菌感染后数天内即出现血尿、蛋白尿，血C3一般正常，部分患者血IgA可升高，可在感染后数小时至数日内出现肉眼血尿，血尿可反复发作，病情无自愈倾向，最终需依靠活检确诊。

（3）系膜毛细血管性肾小球肾炎：临床除有急性肾炎综合征表现外，常伴有肾病综合征，病情持续，无自愈倾向，8周内不恢复。半数以上患者有持续性低补体血症。

（4）急进性肾小球肾炎：起病过程与急性肾炎相似，但病情急剧恶化，呈进行性少尿或无尿，较短时间内即发展为急性肾功能衰竭，终至尿毒症。肾活检见大部分肾小球囊形成新月体为特征，可以明确诊断。

（5）慢性肾炎急性发作：病史隐匿，若为首次就诊，易与急性肾炎相混淆。鉴别时应注意询问病史，其感染后发作的潜伏期多在3～5d以内，贫血、低蛋白血症明显，肾功能持久损害，B超检查肾体积缩小等，有助于慢性肾炎的诊断。

（6）全身性疾病肾损害：常见于系统性红斑狼疮肾炎、过敏性紫癜肾炎等，前者具有发热、皮疹及多系统损害，后者具有皮疹、关节痛、腹痛等症状，鉴别多无困难。急性全身性感染发热极期，可有一过性蛋白尿及镜下血尿，热退后即恢复正常，元水肿及高血压等，可帮助鉴别。

【治疗】本病的发展有一定的自限性，其治疗以休息和对症治疗为主。治疗原则是清除链球菌感染，防治水钠潴留引起的水肿、高血压和心力衰竭，少数并发急性肾衰竭患者可用透析疗法协助康复。

1．一般治疗急性期应卧床休息至肉眼血尿消失、水肿消退、血压正常后可逐渐增加活动。急性期水肿或高血压时饮食应低盐（＜3g／d），并富含维生素；肾功能正常无须限制蛋白摄入量，氮质血症时应限制蛋白摄入，水肿、少尿患者须限制液体人量。

2．治疗感染灶急性期常规使用青霉素80万U肌内注射，2／d，也可用较大剂量静脉滴注，连用10～14d，青霉素过敏者可选大环内酯类抗生素。反复发作的慢性扁桃体炎，待病情稳定（尿蛋白＜（+）、尿沉渣红细胞＜10个／HP），扁桃体无急性炎症时，可考虑做扁桃体切除术，术前术后应用青霉素时间均应＞2周。

3．对症治疗

（1）利尿：水肿明显者，可给氢 *** 25～50mg或环戌甲噻嗪0．25～0．5mg，2～3／d，疗效差时可用襻利尿药，如 *** 20～100mg／d，分次口服或静脉注射。一般不用储钾利尿药和渗透性利尿药。

（2）降压：经利尿后血压仍高，可用p受体阻滞药阿替洛尔1

2．5～25mg，2～3／d，可配合钙离子拮抗药如硝苯地平5～10mg，2～3／d，；无少尿和高血钾者可使用血管紧张素转换酶抑制药，如卡普托利1

2．5～25mg，2～3／d或苯那普利5～10mg，1／d。若发生高血压脑病，应用硝普钠快速降压，同时，须注射甘露醇防治脑水肿等。

（3）控制心力衰竭：严重心力衰竭者可用降低心脏负荷的药物硝普钠或酚妥拉明，疗效差时可用毛花苷C 0．2～0．4mg缓慢静脉注射。

（4）急性肾衰竭的治疗：少数患者发展为少尿型急性肾衰竭，可采用透析治疗。

4．中医辨证论治参照中医“水肿”治疗，急性期按照“阳水”辨证治疗，恢复期按照“阴水”治疗。

【预防】增强机体防御能力，预防链球菌感染，可降低急性肾炎的发病率。

对反复发生的咽炎、扁桃体炎要积极治疗，尽早给予足量青霉素，并于2～3周内密切观察尿液变化，已患肾炎，务求治愈，以防迁延转为慢性。

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小儿急性肾小球肾炎的鉴别诊断

急性肾炎必须注意和以下疾病鉴别。

1.其他病原体感染的肾小球肾炎

多种病原体可引起急性肾炎，可从原发感染灶及各自临床特点相区别。

2.IgA肾病

以血尿为主要症状，表现为反复发作性肉眼血尿，多在上呼吸道感染后24～48小时出现血尿，多无水肿、高血压、血补体C3正常。确诊靠肾活检免疫病理诊断。

3.慢性肾炎急性发作

既往肾炎史不详，无明显前期感染，除有肾炎症状外，常有贫血，肾功能异常，低比重尿或固定低比重尿，尿改变以蛋白增多为主。

4.特发性肾病综合征

具有肾病综合征表现的急性肾炎需与特发性肾病综合征鉴别。若患儿呈急性起病，有明确的链球菌感染的证据，血清补体C3降低，肾活检病理为毛细血管内增生性肾炎者有助于急性肾炎的诊断。

5.其他

还应与急进性肾炎或其他系统性疾病引起的肾炎如：紫癜性肾炎、狼疮性肾炎等相鉴别。

急性肾小球肾炎怎样治疗？

【概述】急性肾小球肾炎简称急性肾炎，是以急性起病，血尿、水肿、蛋白尿、高血压为主要症状的一组疾病。本病是内、儿科的常见病、多发病，可由多种原因引起，以链球菌感染后的急性肾炎最为多见。任何年龄均可发病，但以学龄儿童最多，青年次之，中年及老年较少见。链球菌感染中以上呼吸道感染发病率更高，其次为皮肤感染；除链球菌外，其它如细菌。病毒、霉菌、原虫等感染，也可引起急性肾炎综合征，其临床表现与急性链球菌感染后肾炎相似。诊断标准：起病较急，病情轻重不一；有镜下及肉眼血尿、蛋白尿，可有管型尿，常有高血压及水钠贮留症状，有时有短暂的氮质血症，B超检查双肾无缩小；部分病例有急性链球菌或其他病原微生物的感染，多在感染后1～4周发病。

本病属中医的“风水”，“肾风”的范畴。

【治疗】1．风水泛滥证【主症】水肿以头面、眼睑、手为主，重则下肢及全身浮肿，恶寒腰痛，肢节酸楚，小便不利；或咽痛，腰痛乏力，小便短赤，舌苔薄白或薄黄，脉象浮紧或浮数。【方一】越婢加术汤【来源】《金匮要略》【组成】麻黄12克，石膏25克，生姜9克，甘草6克，白术12克，大枣15克。

【功效】疏风清热，宣肺利水。

【用法】上药六味，以水1．2升，先煮麻黄，去上沫，纳诸药，煮取600毫升，分三次温服。

【方解】方中主用麻、石、术三味。麻黄、生姜宣肺祛风，《本草纲目》载：“麻黄散目赤肿痛、水肿风症”，又“盖皮毛外闭，则邪热内攻，故用麻黄引出营分之邪。”重用石膏以清热除邪，并防麻黄之辛温之弊。苍术、甘草、大枣燥湿健脾利水。药证合拍，用之使肺气宣通，湿热得清，风水自消，而获桴鼓之效。

【按语】风寒偏盛，去石膏，加苏叶、桂枝，防风祛风散寒；若风热偏盛，可加连翘、桔梗，板蓝根、鲜芦根，以清热利咽，解毒散结；若咳喘较甚，可加杏仁、前胡，以降气定喘；如见汗出恶风，卫阳已虚，则用防己黄芪汤加减，以益气行水；若表证渐解，身重而水肿不退者，可按水湿浸渍证论治。【方二】五皮饮【来源】《华氏中藏经》【组成】陈皮9克，茯苓皮9克，姜皮9克，桑皮9克，大腹皮9克。

【功效】疏风清热，宣肺利水。

【用法】水煎服，每日一剂。

【方解】方中茯苓皮、健脾渗湿；陈皮理气醒脾化湿、湿去A不致聚而成水；桑白皮泻肺行水；大腹皮行水宽张；生姜皮宣胃A以散水，水去A不致溢而为肿，五皮合用，具有A脾利水之功。

【按语】若肿甚而喘，可加麻黄、杏仁、葶苈子宣肺泻水而平喘。浮肿甚，大便溏薄，可加黄芪、桂枝益气通阳，或加补骨脂、附于温肾助阳。并适当注意营养，可用黄豆、花生佐餐，作为辅助治疗，多可调治而愈。

2．湿毒浸淫证【主症】除面部水肿外，尚可见全身四肢水肿，小便不利，身发疮毒，甚则溃烂，舌苔薄黄，舌质较红，脉象滑数。【方一】麻黄连翘赤小豆汤【来源】《伤寒论》【组成】麻黄10克，杏仁10克，桑白皮10克，连翘30克，赤小豆30克，甘草3克，姜皮3克，大枣5枚，怀牛膝10克，车前子15克，冬瓜皮15克。

【功效】宣肺解毒，利湿消肿。

【用法】水煎服，每日一剂。

【方解】方中麻黄散寒解表，是为君药；连翘、生桑白皮清热解毒；杏仁降气平喘；赤小豆清热除湿，同为辅药；姜、枣调和营卫，监制诸药之偏，甘草和中解毒，是为佐使，加牛膝活血利水；车前子、冬瓜皮利水渗湿。

【按语】脓毒甚者，当重用蒲公英、紫花地丁清热解毒；湿盛糜烂者，加苦参、土茯苓；风盛加白鲜皮，地肤子；血热而红肿，加丹皮，赤芍；大便不通，加大黄，芒硝；症见尿血，乃湿热之邪下注膀胱，伤及血络，可酌加凉血止血之品，如石韦、大蓟、荠菜花。【方二】四妙丸加味【来源】《瑞竹堂经验方》卷二。

【组成】黄柏10克，苍术10克，牛膝15克，薏苡仁30克，木瓜10克。

【功效】清热化湿、活血降浊。

【用法】水煎服，每日一剂。

【方解】苍术苦温燥湿，黄柏苦寒清下焦之热，配薏苡仁清利湿热，再以牛膝通利筋脉，引药下行；配栀子以助黄柏之清利湿热；木瓜利湿通络。全方共奏清热利湿、通络止痛之功。

【按语】若小便短赤不利，舌质红，脉弦数，加栀子，泽泻，木通以助清利湿热；湿热蕴久，耗伤阴津，腰痛，伴咽干，手足心热，治当清利湿热为主，佐以滋补肾阴，酌加生地、女贞子、旱莲草。选用药物要注意滋阴而不恋湿。

3．水湿浸渍证【主症】全身水肿，身体困重，胸闷纳呆，痞满不饥，舌苔白腻，舌质较淡，舌体胖大，脉象沉缓。【方一】胃苓汤加减【来源】《丹溪心法》【组成】茯苓10克，苍术15克，陈皮15克，白术10克，官桂6克，泽泻10克，猪苓15克，厚朴10克，甘草9克。

【功效】健脾化湿、通阳利水。

【用法】加生姜5片，大枣2枚，水煎服，每日一剂。

【方解】方中厚朴、苍术、陈皮理气燥湿健脾，使湿邪内消；桂枝、白术、茯苓、猪苓、泽泻通阳化气利水，使水湿自下而去；再加牛膝、车前子，使湿速去。

【按语】脾气虚弱，气失舒展，不能运化水湿所致。治宜益气健脾，行气化湿，不宜分利伤气，可用参苓白术散加减。【方二】五皮饮【来源】《华氏中藏经》【组成】陈皮9克，茯苓皮9克，姜皮9克，桑皮9克，大腹皮9克。

【功效】健脾化湿、通阳利水。

【用法】水煎服，每日一剂。

【按语】浮肿甚，大便溏薄，可加黄芪、桂枝益气通阳，或加补骨脂、附于温肾助阳。并适当注意营养，可用黄豆、花生佐餐，作为辅助治疗，多可调治而愈。

4．湿热内壅证【主症】全身水肿，尿少色黄，口苦口粘，痞满不饥，或大便干结，或大便粘滞不爽，舌苔黄腻，脉象滑数或儒数。【方一】己椒苈黄丸【来源】《金匮要略》【组成】防己12克，椒目5克，葶苈子（炒）10克，大黄10克。

【功效】分利湿热。

【用法】水煎服，每日一剂。

【方解】本方中防己、椒目、葶苈子均可以利水。其中防己长于清湿热，椒目消除腹中水气，葶苈子能泄降肺气，消除痰水，另外大黄能泻热通便，合而使湿热从前后分消。

【按语】尿少或小便不通者，可合用滋肾通关丸，以滋肾阴，助气化；皮肤瘙痒者，加用土茯苓、地肤子、白鲜皮燥湿止痒。【方二】疏凿饮子【来源】《济生方》【组成】泽泻12克，赤小豆15克，商陆6克，羌活9克，大腹皮12克，椒目6克，木通4克，秦艽9克，槟榔10克，茯苓皮15克。

【功效】分利湿热。

【用法】水煎服，每日一剂。

【方解】水湿内停外溢，故全身水肿；湿浊壅结，三焦气机闭阻，故二便不利；水邪侵肺，导致肺气不利，故呼吸喘促；水壅气结，津液不布，故口渴。本方中商陆泻下逐水，通利二便；泽泻、赤小豆、椒目、木通、茯苓皮利水泻湿，消退水肿；槟榔、大腹皮行气导滞，使气畅水行；羌活、秦艽、生姜疏风发表，开泄腠理，使表之水湿从肌肤而泄。诸药合用，攻里疏表，内消外散，有如疏江凿河，分消泛溢之水势，故取“疏凿”之名。

【用法】本方证属水湿壅盛、泛溢表里所致的阳水实证。阳虚水泛者禁用本方。

5．下焦热盛证【主症】心烦口渴，尿血鲜红或洗肉汤状，舌红少苔，脉象沉数。【方一】小蓟饮子去木通，加女贞子、旱莲草【来源】《济生方》【组成】生地黄24克，小蓟15克，滑石15克，淡竹叶6克，炒蒲黄9克，藕节9克，当归6克，栀子9克，炙甘草6克，女贞子10克，旱莲草15克。

【功效】清热泻火，凉血止血。

【用法】水煎服，每日一剂。

【方解】方中小蓟、生地凉血止血，清下焦积热，同为主药；滑石、淡竹叶、桅子清利下焦，使湿去热清，是为辅药；蒲黄、藕节止血消瘀，当归养血活血，是为佐药；使以甘草缓急止痛，调和诸药。诸药相伍，标本同治，正本清源、故对下焦湿热蕴结、迫血妄行之证有较好疗效。加女贞子、旱莲草以加强滋肾止血之力。

【按语】热盛而心烦口渴者，加黄芩、天花粉清热生津；尿血较甚者，加槐花、白茅根凉血止血；尿中夹有血块者，加桃仁、红花、牛膝活血化瘀；大便秘结，酌加大黄通腑泻热。