儿科临床医嘱速查手册（临床医嘱速查手册电子版）

我在骨科实习！怎么写医嘱？还有怎么写病例？还有大病例怎么写？

朋友，我是外科医生。医嘱，是医生对病人的治疗方案的体现，你在实习，应该听从带教老师的，按他的口述来下，你可以将有特殊意义的医嘱记录在自己的实习记录本上；你现在的任务，就是要写大病历，我想，你的诊断学基础课上，老师已经教过你怎样写病历的，你不妨把那本书再拿出来看看。主诉，要简洁、明了，表述出病人就医的目的，包括主要症状、发生的时间、伴随的主要症状；现病史要记录清楚病人症状出现的具体情况，不要包括需要同时治疗的其他的疾病的情况；系统回顾，要根据病人的叙述来记录，关键是你要问的详细点；体格检查，按照诊断学上讲的顺序来逐项记录，重点是骨科的主要阳性体征和有鉴别意义的阴性体征；辅助检查的结果，特别是阳性结果，一定要记录下来；诊断，按照主要诊断、次要诊断和其他诊断的顺序一一记录。

只要你仔细看看诊断学基础，是能够写出合格的大病历的。

临床医嘱有哪些简写或缩写？

处方：

1、药物的名称、剂量、规格、用法、用量

2、po, ih, id, im, iv, iv.gtt/drip;

qd, bid, tid, qid, qod, q2d, q12h, qw。

Ac（饭前）,pd（饭后）,hs（睡前）,qn（晚上）,

qm（早晨）,sos（必要时）,st!（立即）

3、临时医嘱：所有辅助检查、临时治疗

长期医嘱：护理级别、饮食要求、每日重复的治疗

重整医嘱：重整日期、医嘱日期按实际开出医嘱的日期书写

R: 1、0.25×24＃

Sig：0.5 tid po

2、Tab vitE 0.1×30＃

Sig：0.1d qd qm po

3、复方丹参片30＃×2

Sig：2 ＃ tid po

4、5%葡萄糖注射液250ml

参麦注射液40 ml

Sig：aa iv.gtt 40 drop/min

5、柴胡注射液2 ml

Sig：2 ml im st！

临床医嘱有哪些简写或缩写?

简写或缩写如下

一、用药频次

1、qd (每日一次)

2、bid(每日两次)

3、tid(每日三次)

4、qid(每日四次)

5、qod(隔日一次)

6、qw(每周一次)

7、biw(每周两次)

8、tiw(每周三次)

9、qow(隔周一次)

10、2w(每两周一次)

11、3w(每三周一次)

12、4w(每四周一次)

13、q1/2h(30分钟一次）

14、qh(每小时一次)

15、q2h(二小时一次)

16、q3h(三小时一次)

17、q4h(四小时一次)

18、q6h(六小时一次)

19、q8h(八小时一次)

20、q12h(12小时一次)

二、用药途径

1、po(口服)

2、ivdrip(静脉滴注)

3、im(肌肉注射)

4、iv(静脉注射)

5、ih(皮下注射)

6、ip(腹腔注射)

7、sig(用法,指示)

8、ext(外用)

9、in(吸入)

10、ig(灌胃)

11、pr(灌肠)

12、ac(饭前)

13、pc(饭后)

14、am(上午)

15、pm(下午)

16、om(每晨)

17、on(每晚)

18、hs(睡前)

19、sos(需要时)

20、prn(必要时)

21、st(立即)

扩展资料

缩写时应忠于原文，不改变原文的主题或中心思想，不改变原文的梗概。也可以说是作为一个较长名称的简写。缩写之后必须保证不会扭曲词汇的意思，有些词汇缩写之后将变成另外一个词，这个情况下不能缩写。

2010年，中央电视台明令禁止在电视节目中使用英语缩略语，如先前被广泛使用的“NBA”被改称“美国男子职业篮球联赛”。我国鼓励对外语缩略语进行恰当的翻译后进入汉语词汇，反对不加翻译直接混入汉语中的外文缩略语。对外文缩略语的限制与规范，是维护汉语纯洁性的重要举措。

医生开医嘱的注意事项

开医嘱注意事项

一、术前医嘱内容顺序：

1、拟在X日期X钟点X时刻行何手术。

2、备血（定血型交叉配血等）。

3、需要的药敏实验（如青霉素、普鲁卡因等）。

4、禁食禁饮时间。

5、消化道手术的肠道准备。

6、术前晚的安定等药物应用。

7、术晨的尿管，胃管置入及术中所需器材的准备。

8、麻前用药如鲁米那阿托品等。

9、预防抗生素的应用（现多主张切皮前三十分钟应用）。

10、据各科情况个体化选择应用的特色医嘱。

二、术后临时医嘱主要包括：

1、标本送检的医嘱

2、需做的化验检查等检查

3、补液（由生理需要量+额外损失量+累积损失量组成，按所需成分补给），补血，提倡成分输血。

4、预防或治疗性抗生素的应用。

5、止血药物应用止血敏、止血芳酸、维K1、巴曲亭、垂体后叶素、安络血止血机理各不相同，需据出血原因个体化选择应用。

6、术后镇痛，现国际主张术后无痛，所以我们要转换观念，尽量使患者无痛康复。

7、据各科情况个体化选择应用的特色医嘱。

三、长期医嘱内容顺序：

1、 护理常规：如：内科护理常规、外科护理常规、妇产科护理常规、儿科护理常规等。

2、护理级别据病情分特级护理、一级护理、二级护理、三级护理等，各有其含义可参考基础护理等书，力求弄懂内涵。

3、如病情较重，须下病危。

3、有特殊要求时需注明 *** ：如半卧位、休克位等，基础护理等书多有详述。（我在多年前临床实习时就曾详研此书，感觉收获颇多）。

4、饮食：包括饮食级别，如流食、半流食、软食、普食。疾病饮食，如糖尿病饮食、高血压病饮食、肾病病饮食等。

5、特殊观察及监测护理：如血压监测、脉搏监测、意识监测、瞳孔监测，并要注明监测间隔时间。

6、引流管、胃管，气管切开护理。

7、特殊治疗如吸氧，需注明间断、持续；鼻导管或呼吸机。

8、治疗：药品名称一般用中文书写，如用拉丁文、英文应写全名。如：“10%匍萄糖”不能写成“10%GS”。不能用化学分子式，如“10%的氯化钾”不能写成“10%KCL”。除个别复合的药片按片开医嘱外，其他一律要注明剂量，如g（克）、mg（毫克）、ug（微克）、ml（毫升）、u（单位）等。书写剂量一定要准确、清晰、明了，不能引起歧义。用法须详细具体，如“静脉滴入每日一次”不应写成“iv gtts，1/d ”。治疗用药医嘱应按口服（可省略）、皮下注射（皮下、皮内）、肌肉注射（肌注）、静脉注射（静注）、静脉滴入（静滴或静点）等依次开出。

9、静脉输液联合应用应当分组滴注时，必须分组开写医嘱，应注意药物的配伍禁忌。

10、长期医嘱中同一时间所下各项医嘱，医师应在长期医嘱单之一行处签名；在执行中如须停止其中一项内容，在该项内容后对应位置处签名，并注明停止日期和时间。如停一组液体或其中一种药物时，应在最后写停止时间，并重新开写。

11、 临时医嘱中医师在同一时间所下医嘱在最后一项签名，而护士应在执行完每项内容后的对应位置签名，并注明执行时间。要求即刻的紧急医嘱应即刻执行。

12、 转科或手术后的医嘱，应分别在此前的最后一项下边用红铅笔划一红线，用蓝黑钢笔书写转科、手术后医嘱。

13、 长期医嘱超过三页，需要重新进行整理时，由护士在最后一项下边用红铅笔划一红线，将未停止的长期医嘱按原开始的日期顺序抄录一遍，整理后的医嘱应由转抄护士核对并签名。

内科医嘱的常见简写符号

ac 饭前。

pc 饭后。

am 上午。

pm 下午。

sos 需要时，限用一次。

prn 必要时，长期备用医嘱。

st 立即，急速。

pN 每晚。

hs 睡前。

qd 每日一次。

Bid 每日二次。

tid 每日三次。

Qid 每日四次。

扩展资料：

药品的使用 *** 、数量、时间等多种因素在很大程度上决定其使用效果，误用不仅不能“治病”，还可能“致病”，甚至危及生命安全。因此，药品是一种特殊的商品。

1、种类复杂性：具体品种，全世界大约有20000余种，我国中药制剂约5000多种，西药制剂约4000多种，由此可见，药品的种类复杂、品种繁多。

2、药品的医用专属性：药品不是一种独立的商品，它与医学紧密结合，相辅相成。患者只有通过医生的检查诊断，并在医生与执业药师的指导下合理用药，才能达到防止疾病、保护健康的目的。

3、药品质量的严格性：药品直接关系到人们的身体健康甚至生命存亡，因此，其质量不得有半点马虎。我们必须确保药品的安全、有效、均一、稳定。

另外，药品的质量还有显著的特点：

它不像其他商品一样，有质量等级之分：优等品、一等品、二等品、合格品等等，都可以销售，而药品只有符合规定与不符合规定之分，只有符合规定的产品才能允许销售，否则不得销售。

参考资料来源：百度百科-内科医嘱速查手册

如何填写临床实习证明的实习期间基本情况

潍坊医学院毕业实习鉴定手册填写说明

一、需要统一加盖实习单位教学管理部门公章情况一览表

No

加盖公章具 *** 置

页码

加盖时间

备注

1

毕业实习鉴定手册封面“实习医院”处

封面

学生入院两周内

2

学生照片骑缝章（近期二寸免冠彩色照片）

1

学生入院两周内

3

教学管理部门为学生排定的实习轮转顺序

2

学生入院两周内

4

潍坊医学院学生实习考勤表

3-4

实习结束离院前

5

潍坊医学院毕业实习成绩登记表

45

实习结束离院前

6

毕业实习自我鉴定中“实习医院意见”

47

实习结束离院前

7

请假记录

48

实习结束离院前

及时

记录

8

补实习记录

48

实习结束离院前

9

实习科室考核表

每页

科室轮转时

二、封面的填写说明：

1、“实习医院”填写“实习单位对外公章用名称”，填写全称；

2、“专业”填写所学专业全称，如“临床医学专业”；

3、“班级”填写格式为“2003级本科01班”；

4、“学号”填写格式为“20031150012”；

三、第1页填写说明：（贴照片页）

1、“姓名”、“学号”、“专业”、“实习医院”等的填写参考封面的填写；

2、“系”填写所在部、系（院）的全称，如“临床医学系”；

3、照片为“近期二寸免冠彩色照片”，并骑缝加盖教学管理部门公章；

注：“实习医院”应在横线前面；

四、第2页填写说明：（填表要求页）

1、认真阅读填表要求各项内容，然后仔细填写鉴定手册，填写要工整清楚，不能随意撕毁鉴定手册；

2、“实习轮转顺序”要求学生在入院后两周内，按照教学管理部门排定的实习轮转表认真填写清楚，并居中加盖教学管理部门公章；以便指导和证明实习学生的实习轮转顺序，利于实习科室的有序轮转；

五、第3页、第4页填写说明：（潍坊医学院学生实习考勤表）

1、“实习医院”、“姓名”、“学号”、“专业”、“年级”等的填写参考封面的填写；

2、“实习科室”填写所实习科室的全称，务必准确反映所实习专业，如“血液内科”，尽量不要单纯填写“内一科”，可填写“内一科（心内）”；

3、考勤表要求按照页底的说明如实的填写，每天在考勤表上标注相应的考勤情况，每周实习小组组长签字审核一次，每月实习队队长审核汇总一次，并报教学管理部门审核；

4、对存在弄虚作假情况者，实习小组组长可用“红笔”标注出来，并更正为实际的考勤情况，并在更正处用红笔签全名；

六、第5页、第6页填写说明：（潍坊医学院实习科室考核表）

1、“实习时间”的填写应与前面“实习轮转顺序”和“实习考勤表”的填写相一致；

2、“出勤情况”中“实习天数”的计算包含周六、周日；“病假”、“事假”、“旷实习”、“迟到”、“早退”等情况要如实填写；

3、“自我鉴定”要求实事求是，如实表述个人在该科室实习过程中的主要收获、不足之处、对带教的意见和建议等，文字不少于200字（一般为20字×10行或18字×11行）；

4、“教学讲座记录”填写该段实习期间全院进行的临床大讲座和科室进行的小讲座；“日期”以“2007-7-20”或“2007.7.20”两种格式填写均可；“教学讲座题目”填写教学讲座的全称；主讲人“职称”填写专业技术职务，如“副主任医师”；

5、“管床及书写病历记录”填写该段实习期间所管床位及所书写的病历； “床号”、“住院号”按照医院的格式填写；“诊断”填写完整的疾病诊断名称；“管床时间”按照“7月6日至7月8日”的格式填写；“备注”中填写未书写病历的原因；

6、“操作记录”填写该段实习期间本人实际操作过的大纲所要求的临床基本技能操作，可参考《潍坊医学院临床基本技能操作指导》；“操作名称”统一按照各项目组所列操作名称填写；“术者/助手”根据实际操作情况如实填写，格式为“术者3次”或“助手2次”。

内科操作项目组包括问诊、系统查体、病历书写、开写医嘱、诊断性穿刺（骨穿、腰穿、胸穿、腹穿）、心肺复苏、化验单分析、心电图阅读、影像学读片；外科操作项目组包括无菌技术（刷手、泡手、穿无菌手术衣、戴无菌手套、消毒、铺巾）、拆线、换药、手术基本操作（切开、止血、打结、缝合、剪线）、导尿、肛诊；妇产科操作项目组包括妇科检查（双合诊、三合诊、窥器使用）、产前检查（四步诊法、胎心听诊、宫高测量）、骨盆外测量；儿科操作项目组包括液体疗法、药物剂量计算。

7、“教学查房、病例讨论记录”填写该段实习期间所参加的科室进行的教学查房和病例讨论；“日期”以“2007-7-20”或“2007.7.20”两种格式填写均可；“学时数”按照实际讲授的时间进行折算，每50分钟一学时；“查房、讨论疾病名称”填写疾病诊断的全称；主持人“职称”填写专业技术职务，如“副主任医师”；

8、“实习科室考核表”的带教老师签字、科室主任签字要求在科室轮换时完成，需要盖章的及时盖教学管理部门公章。

七、第45页填写说明：（潍坊医学院毕业实习成绩登记表）

1、该登记表在实习结束离院前由教学管理部门统一填写，并与报送学校的毕业实习成绩登记表和汇总表相一致；教学管理部门负责人签字后，加盖公章；如有改动必须用红笔，并需教学管理部门负责人签全名和加盖公章；

2、毕业实习成绩的填报工作一般在每年的6月中上旬进行，教学管理部门要认真、准确、真实地做好该项工作；

注：“出科考试”中“理论”成绩一项未划入出科考试中，须进行更正；

八、第46页、第47页填写说明：（毕业实习自我鉴定）

1、“自我鉴定”内容要求主要从思想、工作、学习、生活等方面进行总结鉴定，如实表述个人在一年实习过程中的主要收获、不足之处、对带教的意见和建议等，文字500字左右（一般为20字×25行或18字×30行）；

2、“实习队意见”由实习队队长根据实习学生在整个实习过程中的表现情况，从思想、工作、学习、生活等方面进行真实地评价，一般100字左右；

3、“实习医院意见”由医院教学管理部门根据实习学生在整个实习过程中的表现情况，从思想、工作、学习、生活等方面进行真实地评价，一般100字左右；同时加盖教学管理部门公章；

4、“学校考核意见”待学生返校后填写相关的考核意见；

九、第48页填写说明：（请假记录和补实习记录）

1、“请假记录”和“补实习记录”要求及时填写该记录，以保证学生的实习时间，并有据可查；在实习结束填报实习成绩时加盖教学管理部门公章；

2、办理请假手续需要凭“实习鉴定手册”办理，请假期间手册留教学管理部门，销假后领回；

3、补实习由教学管理部门安排学生利用休假日进行，指定老师补实习；

十、注意事项：

以上填写说明参照临床医学专业“毕业实习鉴定手册（学生用）”制定，其他专业的“毕业实习鉴定手册”填写参照执行。